Biorąc pod uwagę dotychczasowe doświadczenia oraz założenia wprowadzanych zmian, wydaje się, że koordynowana opieka diabetologiczna może znacząco poprawić jakość opieki nad pacjentami z cukrzycą, którzy nie wymagają stałej opieki specjalistycznej. Jednocześnie – dzięki „wyciągnięciu” stabilnych pacjentów z poradni AOS – może ułatwić dostęp do diabetologów dla pacjentów niestabilnych, wymagających szczególnej opieki poradni specjalistycznych. Proces ten będzie przebiegał tym dłużej, im mniej wsparcia podmioty POZ będą uzyskiwać od Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia.
Podstawowa opieka zdrowotna jest głównym miejscem wykrywania i leczenia cukrzycy typu 2. To właśnie do POZ pacjent zgłasza się z objawami, które stanowią podstawę do rozpoczęcia diagnostyki. Cukrzyca jest też wykrywana w ramach programów profilaktycznych (np. program profilaktyki chorób układu krążenia), badań przesiewowych czy też programów wykonywania badań laboratoryjnych (np. Profilaktyka 40 PLUS). Ze względu na to, że podstawowa opieka zdrowotna jest najbardziej dostępna, POZ jest najbliżej pacjenta, zdarza się, że również diagnostyka pozostałych typów cukrzycy zaczyna się w POZ. Jednak ze względu na ograniczone możliwości prowadzenia diagnostyki przez lekarzy POZ oraz ze względu na stan kliniczny pacjentów, diagnostyka i rozpoczęcie leczenia cukrzycy innej niż typu 2 dokonywane są na wyższych piętrach systemu opieki zdrowotnej, najczęściej w warunkach szpitalnych.
Wyzwania stojące przed podstawową opieką zdrowotną
Epidemia COVID-19 spowodowała, że liczba kontaktów pacjentów z systemem ochrony zdrowia zdecydowania spadła, co ograniczyło możliwości wykrywania cukrzycy typu 2. Prowadzenie pacjentów w formie teleporad, sprowadzające się głównie do rozmów telefonicznych, nie sprzyja rozszerzaniu wywiadu o objawy związane z wczesnymi symptomami zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Również opieranie się tylko na rozmowie telefonicznej i objawach zgłaszanych przez pacjenta nie pozwala na zauważenie u niego rosnącej masy ciała. Tymczasem podczas wizyt osobistych, nawet jeżeli pacjent nie zgłosi sam tego objawu, lekarz POZ – który opiekuje się nim przez lata – jest w stanie sam zwrócić na to uwagę. Dlatego też dobrze byłoby, aby docelowo teleporady nie były poradami telefonicznymi a wideoporadami, które pozwolą na szersze spojrzenie na stan pacjenta.
Lockdown, izolacja, praca zdalna, stres i inne czynniki wynikające z pandemii spowodowały, że pacjenci, zarówno ci już zdiagnozowani, jak i ci bez rozpoznanej cukrzycy, zaczęli gorzej bilansować dietę z aktywnością fizyczną. Skutkiem tego są przyrosty masy ciała oraz zaburzenia metaboliczne, prowadzące szczególnie do stanów przedcukrzycowych i cukrzycy typu 2, natomiast u pacjentów z już rozpoznanymi schorzeniami – do pogorszenia wyrównania klinicznego.
W konsekwencji, po kilku miesiącach epidemii wystąpiło zwiększone obciążenie systemu ochrony zdrowia, które niestety nadal się utrzymuje. Ochrona zdrowia musi pracować w sposób bardziej celowany, żeby efektywniej poradzić sobie z długiem zdrowotnym związanym z epidemią. Ze względu na rosnącą liczbę chorych z cukrzycą typu 2 przed poradniami POZ stoi duże wyzwanie, aby zapewnić im jak najwcześniejsze postawienie rozpoznania a następnie – odpowiednią opiekę. Szczególnie ważne jest też prowadzenie promocji zdrowia oraz wykrywanie czynników ryzyka u pacjentów przy okazji wizyt u lekarza lub pielęgniarki POZ, które mają miejsce z innych powodów.
Opieka nad pacjentem z cukrzycą w POZ
Dotychczasowy system opieki nad pacjentem z cukrzycą zależał od jej typu, zaangażowania lekarza i pacjenta oraz dostępności poradni diabetologicznej. Ze względu na specyfikę cukrzyc innych niż typu 2, pacjenci w większości pozostają pod opieką poradni diabetologicznej, szczególnie, że np. młodsze osoby właśnie tam mają możliwość uzyskania pompy insulinowej.
Finansowanie oparte o stawkę kapitacyjną systemowo nie sprzyja utrzymywaniu chorych pod wyłączną opieką POZ, gdyż jest co do zasady zależne od wieku, a nie stanu klinicznego pacjenta. Tymczasem to właśnie od stanu klinicznego zależy kosztochłonność opieki nad pacjentem. Jednocześnie, pacjenci są medialnie stymulowani do leczenia się w poradniach specjalistycznych, zamiast do pozostawania pod opieką poradni lekarza POZ, szczególnie w cukrzycy typu 2.
W celu zatrzymania pacjenta w POZ, zamiast kierowania go do poradni specjalistycznych, Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził dodatkowy wskaźnik korygujący stawkę kapitacyjną (w wysokości 3,2). Szczegóły tego rozwiązania powodują jednak, że w praktyce nie przynosi oczekiwanych efektów. Odsetek pacjentów z cukrzycą w populacji będącej pod opieką lekarza POZ jest tym większy, im starszą grupę wiekową weźmiemy pod uwagę. Jeżeli zatem do pacjenta w grupie wiekowej ponad 75 lat jest już przypisany wskaźnik korygujący 3,1, to wskaźnik 3,2 oznacza przyrost stawki kapitacyjnej jedynie o 0,1 punktu, czyli około 1,5 zł miesięcznie.
Tak znikoma wielkość nie jest realnym czynnikiem stymulującym do podejmowania decyzji. Jednocześnie, aby uzyskać te niewielkie dodatkowe środki, lekarz POZ musi udzielić porady takiemu pacjentowi nie rzadziej niż raz na 3 miesiące. Nie ma wówczas możliwości wykorzystania zalet rocznej e-recepty czy przygotowania dla pacjenta planu opieki przez rok, w którym np. znaczącą rolę może odgrywać pielęgniarka. Pielęgniarka może u pacjenta stabilnego wypisać receptę na kontynuację leczenia – ale to powoduje, że poradnia otrzymuje niższe wynagrodzenie.
Kolejnym warunkiem zastosowania wskaźnika 3,2 przy rozliczaniu opieki nad pacjentem z cukrzycą jest to, że nie może on trafić do poradni AOS – diabetologicznej, endokrynologicznej ani kardiologicznej. Wyłączenie całej grupy chorób i typów poradni powoduje, że np. pacjent z napadowym migotaniem przedsionków i cukrzycą typu 2, który po ablacji będzie miał zalecenie kontroli w poradni kardiologicznej, po tej poradzie przestanie być rozliczany przez NFZ ze wskaźnikiem 3,2. Podobnie, jeżeli pacjent z cukrzycą trafia do szpitala, to często przy wypisie dostaje zalecenie kontroli w poradni diabetologicznej. Kiedy zgodnie z zaleceniem rejestruje się do niej, automatycznie przestaje być rozliczany skorygowanym wskaźnikiem 3,2.
Pomimo słusznych celów, dotychczasowa zachęta do intensyfikacji opieki nad pacjentem z cukrzycą w poradni lekarza POZ sprawdza się w ograniczonym zakresie. Wskaźnik korygujący jest raczej zadośćuczynieniem dla lekarza POZ za większą ilość czasu i zwiększone koszty badań kontrolnych pacjentów, którzy pomimo wszystko nie trafią do poradni specjalistycznej.
Zmiana systemu organizacji opieki zdrowotnej w POZ
Powyżej opisane kwestie spowodowały, że kiedy pracę rozpoczął zespół do spraw zmian w podstawowej opiece zdrowotnej, powołany przez Ministra Zdrowia 8 lipca 2021 r., to diagnostyka, monitorowanie i leczenie pacjent.w z cukrzycą typu 2 od początku były w orbicie jego zainteresowania. Efektem prac zespołu są rekomendacje modyfikacji dotychczasowego systemu organizacji opieki zdrowotnej w POZ.
Dzięki rekomendacjom zespołu, nastąpiła zmiana rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Poszerzyła ona zakres osób, u których przeprowadzany jest program profilaktyki chorób układu krążenia, który poza schorzeniami wynikającymi z jego nazwy pozwala również na wykrywanie m.in. cukrzycy typu 2. Rozszerzono grupę pacjentów, podlegającą temu zakresowi profilaktyki do grupy wiekowej 35-65 lat (wcześniej było to 35-55 lat). Uelastyczniona została jej realizacja – np. odstąpiono od sztywnych ograniczeń tylko do osób w wieku 35, 40, 45, 50, 55 lat na rzecz naboru ciągłego. Objęte zostały osoby, które dotąd były wyłączone z programu (np. z nadciśnieniem tętniczym).
Wszystkie te zmiany pozwalają na poprawę dostępności do diagnostyki cukrzycy typu 2 na jak najwcześniejszym etapie, również w okresie bez- lub skąpoobjawowym lub nawet na etapie stanu przedcukrzycowego. Bardzo ważną zmianą organizacyjną jest również możliwość samodzielnego realizowania programu profilaktycznego przez pielęgniarki POZ.
Zespół do spraw zmian w POZ przygotował założenia opieki koordynowanej dla pacjentów z najczęstszymi problemami zdrowotnymi, w tym dla pacjentów z cukrzycą. Wprawdzie opieka koordynowana została wskazana w ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej od samego początku jej obowiązywania, jednak z opóźnionym terminem wejścia w życie. W bardzo ułomnym zakresie zaczęła ona funkcjonować od 1 października 2021 roku – od tego czasu NFZ rozpoczął kontraktowanie funkcji koordynatora jedynie z zadaniem promocji profilaktyki. Wprowadzenie koordynatora do podmiotów POZ nie spotkało się jednak z ich zainteresowaniem z powodu zbyt niskiego poziomu finansowania.
Natomiast koncepcja wypracowana przez zespół, która jest wdrażana od 1 października 2022 r., ma szansę stanowić realną nowość w systemie. Zaplanowane zmiany w funkcjonowaniu POZ mają prowadzić do lepszej organizacji profilaktyki oraz zapewnić większą kompleksowość świadczeń dla chorych przewlekle, w tym chorych na cukrzycę typu 2, a także chorych na nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, niewydolność serca, przewlekłą chorobę niedokrwienną serca, astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, niedoczynność tarczycy oraz pacjentów z guzkami tarczycy.
Opieka koordynowana i wizyty kompleksowe
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. wprowadza koordynację jako nową część świadczeń gwarantowanych dla pacjentów w celu diagnostyki i leczenia cukrzycy w POZ. W zakresie tego świadczenia pacjent będzie miał wykonaną poradę kompleksową, na którą składa się:
- wywiad,
- badanie przedmiotowe,
- analiza wyników badań dotychczas wykonanych oraz stosowanego dotąd leczenia,
- zlecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych,
- opracowanie „Indywidualnego Planu Opieki Medycznej”.
Poza dotychczas dostępnymi badaniami diagnostycznymi, jeżeli dany podmiot POZ przystąpi do koordynacji w zakresie diabetologicznym, do dyspozycji lekarza POZ będą także badania:
- albuminuria,
- wskaźnik albumina/kreatynina w moczu,
- USG Doppler naczyń kończyn dolnych.
Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) zawiera zalecenia:
- wizyt kontrolnych,
- porad edukacyjnych, które mogą być udzielane przez lekarza POZ lub pielęgniarkę POZ,
- badań kontrolnych z zakresu dostępnego lekarzowi POZ w ramach stawki kapitacyjnej oraz nowych badań z budżetu powierzonego, poszerzonego od lipca dla wszystkich pacjentów jak i tych specyficznych dla opieki koordynowanej w cukrzycy,
- konsultacji dietetycznych.
Biorąc pod uwagę zakres wprowadzanych zmian i ograniczenia, jakie wynikają z dostępności badań i konsultacji specjalistycznych przy zbyt niskim finansowaniu, zaproponowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, należy liczyć się z tym, że wdrażanie opieki koordynowanej dla pacjentów diabetologicznych będzie trwało nie miesiące, a lata. Jednakże rozpoczęty proces ma szansę doprowadzić do poprawy opieki dzięki większej kompleksowości.
Nie do przecenienia będzie rola koordynatora, dziś nadal słabo wycenionego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Koordynator odgrywa bardzo dużą rolę w opiece nad pacjentami przewlekle chorymi, w tym przypadku z cukrzycą. Pozostaje mieć nadzieję, że NFZ zdecyduje się zapłacić odpowiednie stawki, które pozwolą na to, aby każdy pacjent objęty opieką koordynowaną był nadzorowany i wspierany właśnie przez koordynatora.
Do zadań koordynatora należy m.in. wyszukiwanie pacjentów, którzy nie zgłaszają się na badania profilaktyczne. Natomiast pacjentów z już rozpoznanymi chorobami ma przeprowadzić przez roczny szlak opieki, wyznaczony przez IPOM. W IPOM lekarz zleca kontrolne wizyty, badania, konsultacje a koordynator umawia terminy, przypomina o nich i ewentualnie przekłada, jeżeli pacjent nie może się na nie zgłosić. W kolejnym roku koordynator dopilnowuje, aby pacjent zgłosił się na coroczną poradę kompleksową, po której znów zaplanuje i zarezerwuje mu odpowiednie wizyty wynikające z IPOM. Co ważne, za samą realizację zaleconego przez lekarza IPOM odpowiada pacjent, a koordynator go w tym wspiera i ułatwia realizację.
Dzięki wizytom kompleksowym, pacjent będzie miał zapewnioną szczegółową ocenę stanu zdrowia i zaplanowane postępowanie. Taka porada z założenia ma być umówiona przez koordynatora. Przed poradą pacjent ma być zmierzony i zważony, zostanie obliczone BMI a także wykonane pomiary ciśnienia tętniczego krwi i tętna oraz inne badania, według ustalonych schematów w poradni. Wizyta kompleksowa ma zająć w sumie około 30 minut. W tym czasie pacjentem będą zajmować się – oprócz lekarza – także koordynator i pielęgniarka.
Elementy opieki koordynowanej
Zarówno lekarz, jak i pielęgniarka będą mieli możliwość wykonywania porad edukacyjnych (maksymalnie 6 w roku dla jednego pacjenta). Taka porada powinna być zaplanowana w IPOM i realizowana zgodnie z ustalonym interwałem. Szczególnie pacjentom w pierwszych latach od rozpoznania oraz tym, którzy mają niestabilny przebieg choroby lub trudności z jej wyrównaniem, pozwoli to na częstszy kontakt z personelem medycznym, który może wesprzeć pacjenta informując o mechanizmach choroby, przyczynach wahań glikemii i innych pojawiających się objawów.
Ważnym uzupełnieniem opieki będzie możliwość wykonywania do 3 konsultacji dietetycznych u tych pacjentów, oczywiście według zaleceń lekarza POZ, określonych w Indywidualnym Planie Opieki Medycznej. Jeżeli lekarz POZ ustali w IPOM zalecenie konsultacji dietetycznych, pacjent zostanie przez koordynatora umówiony do dietetyka.
Biorąc pod uwagę, że zawód dietetyka nie jest uregulowany w polskim prawie, rozporządzenie określa, kto może udzielać porad dietetycznych pacjentom z cukrzycą. Mają to być osoby po ukończeniu szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskaniu tytułu zawodowego dietetyka lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie dietetyka lub ukończeniu technikum lub szkoły policealnej i uzyskaniu tytułu zawodowego technika technologii żywienia w specjalności dietetyka, lub tytułu zawodowego magistra lub licencjata na kierunku dietetyka, lub rozpoczęcia przed dniem 1 października 2007 r. studiów wyższych o specjalności dietetyka obejmujących co najmniej 1784 godzin kształcenia w zakresie dietetyki i uzyskaniu tytułu magistra, lub rozpoczęciu przed dniem 1 października 2007 r. studiów wyższych na kierunku technologia żywności i żywienie człowieka o specjalności żywienie człowieka i uzyskaniu tytułu magistra lub magistra inżyniera na tym kierunku.
W sytuacjach, kiedy zdaniem lekarza POZ wymaga tego stan pacjenta lub jeśli lekarz POZ ma wątpliwości co do sposobu dalszego postępowania z pacjentem z cukrzycą w ramach opieki koordynowanej, może on zlecić i wykonać konsultację z lekarzem specjalistą diabetologiem lub endokrynologiem. Takie konsultacje mogą się odbywać w dwóch formułach:
- Lekarz POZ – lekarz diabetolog lub endokrynolog,
- Pacjent – lekarz diabetolog lub endokrynolog.
Możliwe jest skonsultowanie się specjalisty medycyny rodzinnej z lekarzem specjalistą diabetologii czy endokrynologii w formie zdalnej i podjęcie decyzji o dalszej diagnostyce lub leczeniu. Pacjent może być też zbadany bezpośrednio, podczas porady osobistej, przez diabetologa lub endokrynologa poza systemem AOS. Co ważne, lekarze konsultanci nie muszą mieć umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia – mogą być pracownikami podmiotu POZ albo być zewnętrznymi specjalistami, udzielającymi dotąd porad wyłącznie na rynku prywatnym. Lekarz konsultujący może być lekarzem specjalistą lub lekarzem ze specjalizacją I lub II stopnia lub być w trakcie specjalizacji w dziedzinie diabetologii lub endokrynologii lub być lekarzem ze specjalizacją II stopnia chorób wewnętrznych z pięcioletnią praktyką na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z profilem opieki koordynowanej.
Jeśli pacjent z cukrzycą ma też inne schorzenia, np. nadciśnienie tętnicze, dzięki koordynacji opieki w zakresie kardiologicznym może mieć jeszcze szerszy zakres badań kontrolnych oraz konsultacji w ramach POZ, przypisanych do schorzeń kardiologicznych. Oczywiście opieka koordynowana nie wyklucza skierowań do AOS w zakresach nieobjętych koordynacją, na przykład kontroli pacjenta z cukrzycą u okulisty, czy też w szczególnych sytuacjach również do poradni diabetologicznej.
Podsumowanie
Biorąc pod uwagę dotychczasowe doświadczenia oraz założenia wprowadzanych zmian, wydaje się, że koordynowana opieka diabetologiczna może znacząco poprawić jakość opieki nad pacjentami z cukrzycą, którzy nie wymagają stałej opieki specjalistycznej. Jednocześnie – dzięki „wyciągnięciu” stabilnych pacjentów z poradni AOS – może ułatwić dostęp do diabetologów dla pacjentów niestabilnych, wymagających szczególnej opieki poradni specjalistycznych. Proces ten będzie przebiegał tym dłużej, im mniej wsparcia podmioty POZ będą uzyskiwać od Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia. To wsparcie powinno dotyczyć zarówno uproszczeń biurokratycznych związanych z przystępowaniem do koordynacji, jak i rozliczeniowych. Potrzebna jest również pomoc w poszukiwaniu konsultujących lekarzy specjalistów oraz miejsc wykonywania badań, tam gdzie nie będzie chętnych do współpracy z POZ. Finansowanie nowych świadczeń powinno być ustalone na poziomie, który pozwoli na znalezienie ich realizatorów, a także na zapewnienie szkoleń dla lekarzy POZ, pielęgniarek POZ i koordynatorów – szkoleń dotyczących zarówno kwestii organizacyjnych, jak i stricte medycznych, tak aby każdy mógł się odnaleźć w nowej roli.
Tomasz Zieliński
Specjalista medycyny rodzinnej. Wiceprezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”, prezes Lubelskiego Związku Lekarzy Rodzinnych – Pracodawców. Współzałożyciel i wiceprezes Polskiej Izby Informatyki Medycznej, zrzeszającej dostawców i użytkowników systemów teleinformatycznych w ochronie zdrowia. Członek Rady do spraw Interoperacyjności przy Centrum e-Zdrowia. Wiceprzewodniczący Oddziału Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.
Tekst pochodzi z raportu “Rozwój terapii w diabetologii”, wyd. Modern Healthcare Institute, Warszawa 2022, ISBN 978-83-962944-6-3
