Ostatnie dwa lata, czyli czas pandemii COVID-19, szczególnie mocno uwidoczniły braki na polskim i światowym rynku heparyn drobnocząsteczkowych. Podaż nie pokrywa zapotrzebowania. Zwiększenie podaży jest niestety niemożliwe, ponieważ na świecie brakuje wystarczającej ilości surowca, czyli jelit świńskich. Brakuje również konkurencji na rynku wytwórców heparyn, niewiele firm ma brak know how i odpowiednie linie produkcyjne – mówił dr Leszek Borkowski w czasie debaty “New Economy in Healthcare”.
Dr Leszek Borkowski –
Zaburzenia w układzie krzepnięcia mogą pojawiać się zarówno u różnych chorych internistycznych, u pacjentów w czasie zabiegów chirurgicznych, oraz leczonych w oddziałach intensywnej terapii. Obecnie we wszystkich dyscyplinach zabiegowych obowiązują standardy prowadzenia profilaktyki zakrzepowej oparte między innymi na heparynach drobnocząsteczkowych.
Zamiana leku zaleconego w standardzie wiąże się z dużym ryzykiem dla prowadzącego. W celu zmniejszenia ryzyka zatorowości w okresie pooperacyjnym stosuje się: kwas acetylosalicylowy,tyklopidynę, warfarynę, heparyny niefrakcjonowane, heparyny drobnocząsteczkowe.
Heparyny drobnocząsteczkowe odgrywają podstawową rolę w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej. Są one stosowane najczęściej i charakteryzują się dużym marginesem bezpieczeństwa. To dzięki nim zmniejszyła się liczba powikłań analgezji przewodowej w postaci krwiaków. Heparyny drobnocząsteczkowe wykazują słabsze działanie lipolityczne i zlepiające krwinki płytkowe mają większą biodostępność, oraz ograniczony wpływ na inhibitory obecne w surowicy krwi. Heparyna drobnocząsteczkowa jest stosowana w małych i średnich dawkach, w ramach okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej bez konieczności koagulologicznej kontroli laboratoryjnej.
Analiza potencjalnych zamienników wykazuje, że nie posiadamy produktu leczniczego, mogącego w „ciemno” zastąpić heparyny drobnocząsteczkowe: dalteparynę (Fragmin), enoksaparynę (Clexane), nadroparynę (Fraxiparynę), enoksaparynę (Neoparin). Spośród grupy substancji aktywnych przeciwzakrzepowo, do której można zaliczyć 22 dostępne na rynku cząsteczki, najwyżej pięć może ewentualnie służyć do ewentualnego zastąpienia heparyn drobnocząsteczkowych. Można do nich zaliczyć leki hamujące aktywność trombiny (antytrombina czyli Kybernin), inhibitory czynnika krzepliwości Xa (fondaparinux czyli Arixtra), edoksaban (Lixiana), suledoksyd (Vessel Due) oraz antagonistów witaminy K (warfarynę).
Który spośród wymienionych, ewentualnych zamienników heparyn może być w pełni wykorzystany w szpitalach? Analiza dostępności, kosztów zakupu i leczenia oraz praktycznego stosowania klinicznego prowadzi do eliminowania kolejnych możliwości. Wysoka cena wyklucza w praktyce ze stosowania w szpitalach antytrombinę i edoksaban. Z kolei problemy z dostępnością wykluczają suledoksyd, który jest mocno badany jako zamiennik dla heparyn drobnocząsteczkowych w COVID-19. Wielorakość interferencji z innymi lekami ogranicza stosowanie warfaryny. Należy także zaznaczyć, że działanie warfaryny jest modyfikowane przez liczne leki i pokarmy. W leczeniu stanów zakrzepowo-zatorowych początkowo podaje się chorym heparynę, ze względu na szybki początek działania, a warfarynę stosuje się dopiero po upływie kilku dni, jako kontynuację leczenia.
Z całej piątki potencjalnych zamienników heparyn drobnocząsteczkowych najbardziej interesujący wydaje się fondaparinux, ponieważ jest skuteczny w krótkotrwałym zapobieganiu chorobie żylno-zakrzepowej. Pentasacharydy nie wymagają również kontroli laboratoryjnej i wykazują niewiele znanych interakcji z innymi lekami i pożywieniem. Leczenie pentasachyradami może być bardziej opłacalne pod wieloma względami, a działania niepożądane, takie jak małopłytkowość wywołana heparyną (zwiększenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przez wstrzyknięcia heparyny) podczas ich stosowania wydają się występować rzadko.
Wniosek końcowy dotyczący leczenia przeciwzakrzepowego sformułowałbym zatem następująco: dla resortu zdrowia priorytetem powinno być zabezpieczenie dostępności heparyn drobnocząsteczkowych oraz objęcie finansowaniem fondaparinuxu, będącego związkiem syntetycznym, niezależnym od podaży jelit świńskich. Takie działania pozwolą zabezpieczyć interesy zdrowotne pacjentów w Polsce.
