Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest chorobą zazwyczaj przewlekłą z niebezpieczeństwem zaostrzeń. Gwałtowne spadki liczby płytek krwi przywiązują pacjentów do poradni hematologicznej, a także wywołują groźne dla życia stany, wymagające hospitalizacji i kosztownych procedur medycznych. O potrzebie zaktualizowana programu lekowego mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Chojnowski z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi.
mZdrowie: Jak dużej populacji dotyczy problem pierwotnej małopłytkowości immunologicznej?
Profesor Krzysztof Chojnowski: Według światowych statystyk liczba zachorowań to 3,3 na 100 tys. mieszkańców rocznie. Przeprowadzone w Polsce badanie ankietowe ujawnia podobny wynik (3,5/100 tys.). Natomiast w występowanie ITP jest częstsze i może dotyczyć nawet kilkunastu osób na 100 tys.
Jest to choroba autoimmunologiczna o charakterze nabytym i nie uwarunkowana genetycznie. ITP charakteryzuje się izolowaną małopłytkowością. Mówimy o niej, gdy następuje spadek liczby płytek w krwi poniżej 100 tys. w mikrolitrze – przy braku innych znanych czynników, które miałyby tę małopłytkowość wywołać. Istnieje również wtórna małopłytkowość immunologiczna, gdzie pojawiają się te same objawy, ale immunizacja jest wywołana konkretnym czynnikiem – na przykład toczniem czy inną kolagenozą, wirusowym zapaleniem wątroby typu C, chłoniakiem. Tu filozofia leczenia jest inna. Przede wszystkim trzeba wyeliminować chorobę podstawową, która doprowadziła do małopłytkowości. Oczywiście, gdy pojawiają się krwawienia, stosujemy takie metody leczenia, jak w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej. Natomiast pierwotna ITP występuje częściej, stanowi mniej więcej 80 proc. wszystkich przypadków małopłytkowości immunologicznej.
W jakim wieku można zachorować na ITP?
Choroba ta może pojawić w każdym wieku, a więc dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych. Najczęściej jednak występuje u osób powyżej 60. roku życia. U dzieci pierwotna małopłytkowość immunologiczna często ma inny przebieg – bardziej ostry i rzadziej przechodzi w postać przewlekłą oraz w większości przypadków ma tendencję do samoograniczenia i ustępowania. Niestety u dorosłych najczęściej przyjmuje postać przewlekłą.
Co stanowi największy problem dla pacjentów, dla ich funkcjonowania na co dzień?
Głównym zagrożeniem tej choroby są krwawienia wywołane zbyt małą liczbą płytek w krwi krążącej. Pełnią one bardzo ważną rolę w hemostazie – gdy jest ich za mało, mogą pojawić się krwawienia, w tym krwawienia niebezpieczne dla życia i to ich najbardziej się obawiamy. Krwawienia śródczaszkowe są najczęstszą przyczyną zgonów wśród tych chorych. Na szczęście nie są one częste, ale jednak występują. Istnieje też pewna korelacja pomiędzy liczbą płytek a ciężkością krwawień. Krwawienia śródczaszkowe występują najczęściej wtedy, gdy liczba płytek jest bardzo niska – poniżej 10 tys., a zwłaszcza 5 tys. w mikrolitrze. Przypominam, że norma mieści się w zakresie 150–400 tys.
Czy charakter tej choroby wyklucza pacjenta z życia zawodowego lub osobistego? Z pewnością obawa o zdrowie i życie stanowi duże obciążenie, do tego kontrola w poradni hematologicznej, hospitalizacje.
Przebieg ITP jest bardzo różny i często zmienny, nieprzewidywalny. Wielu pacjentów w ogóle nie wymaga leczenia, tylko obserwacji. To takie osoby, które mają liczbę płytek 30–100 tys. w mikrolitrze. Zwykle nie doświadczają krwawień samoistnych, ponieważ te pojawiają się dopiero poniżej 30 tys. i wówczas przy tak dużym spadku możemy mówić o ciężkiej postaci choroby. Podejmując decyzję o leczeniu, zawsze kierujemy się obrazem klinicznym, bo są tacy pacjenci – zwłaszcza starsi – u których pojawiają się krwawienia, mimo że mają 30–50 tys. płytek. Wówczas włączamy leczenie, a nie tylko obserwujemy. Niekiedy musimy podnieść liczbę płytek, jeśli na przykład pacjent ma mieć zabieg operacyjny. Wtedy te 30 tys. nie wystarcza, musi mieć co najmniej 50 tys. przy małym zabiegu, a przy dużych zabiegach chirurgicznych – powyżej 80, a nawet 100 tys., albo gdy pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe.
Na czym polega współczesne leczenie?
Zależy ono od wielu czynników – od objawów, na ile nasilone są skazy krwotoczne, a także od fazy choroby – a mamy ich trzy. Pierwsza faza trwa od rozpoznania do 3 miesięcy. Fazą przetrwałą określa się etap od 3 miesięcy do roku, a przewlekłą – gdy od rozpoznania upłynęło co najmniej 12 miesięcy. Początkowe leczenie polega na podawaniu glikokortykosteroidów. Jeśli u pacjenta występują niebezpieczne krwawienia i trzeba szybko działać, wtedy stosujemy dożylne immunoglobuliny. To leczenie działa szybko i skutecznie, ale tylko w 80 proc. Oznacza to, że 20 proc. pacjentów jest opornych. Niestety, gdy odstawiamy kortykosteroidy, albo zmniejszamy ich dawkę, u większości chorych dochodzi do nawrotu ciężkiej małopłytkowości. Wtedy trzeba przejść do dalszego leczenia, a zwykle choroba jest już w fazie przetrwałej. W dalszym leczeniu – w drugiej fazie powinniśmy stosować nowe leki.
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna jest chorobą o bardzo złożonej patogenezie. Prowadzą do niej różne i skomplikowane mechanizmy immunologiczne. Dlatego nie ma jednego cudownego leku. Często trzeba stosować kilka terapii, albo dobrać taką, która działa na konkretny mechanizm wiodący u danego pacjenta. Są leki o udowodnionej skuteczności w dużych badaniach z randomizacją, które jednocześnie odznaczają się małą toksycznością. I to właśnie stanowi postęp, który dokonał się na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat. Mam na myśli grupę leków, które są agonistami receptora trombopoetyny (TPO-RA) i działają poprzez zupełnie inny mechanizm, czyli zwiększenie produkcji płytek. Okazuje się, że ta metoda jest niezwykle skuteczna, jednak leki trzeba stosować przewlekle, a nie są one tanie.
Obecnie mamy zarejestrowane 3 leki z grupy TPO-RA do leczenia ITP: romiplostim, eltrombopag i od niedawna – agonista receptora trombopoetyny II generacji, czyli awatrombopag. Wprawdzie ten najnowszy lek ma rejestrację do leczenia przewlekłej fazy choroby, ale stanowi duży postęp w stosunku do eltrombopagu, ponieważ może być stosowany na przykład przy uszkodzeniu wątroby. W odróżnieniu od eltrombopagu, nie trzeba w czasie terapii kontrolować prób wątrobowych. Jest zatem bezpieczniejszy, a przede wszystkim jest wygodniejszy w użyciu. Awatrombopag nie wchodzi w interakcję z pokarmem, który osłabia działanie eltrombopagu.
Jak wygląda dostęp do nowoczesnego leczenia dla polskich pacjentów?
W Polsce właściwie nie ma refundacji TPO-RA w drugiej linii leczenia. W ramach programu lekowego dostępne są jedynie romiplostim i eltrombopag, które można stosować u pacjentów po niepowodzeniu splenektomii, a eltrombopag również u osób z przeciwwskazaniami do splenektomii po nieskuteczności kortykosteroidów i dożylnych immunoglobulin. Splenektomia była kiedyś złotym standardem jeśli chodzi o leczenie w drugiej linii. Teraz się od niej odchodzi właśnie dlatego, że wprowadzono nowe, skuteczne leki. Powodów jest wiele – na przykład w ciągu pierwszego roku choroby mogą się pojawić samoistne remisje, a tymczasem chory zostaje pozbawiony zdrowego organu, pełniącego ważną rolę w organizmie. Pacjent po splenektomii do końca życia ma podwyższone ryzyko zakażeń, a poza tym zwiększa się ryzyko powikłań zakrzepowych. Starania dotyczące zmiany programu lekowego w tym zakresie na razie nie okazały się skuteczne.
A jak leczy się ITP w innych krajach?
Leki te są dostępne już w przypadku nieskuteczności leczenia na etapie początkowym. I tak jest w większości krajów rozwiniętych. Splenektomię odsuwa się o co najmniej 12 miesięcy, aby nie była zbyt wcześnie wykonywana, czyli przechodzi do trzeciej linii leczenia. Niedawno pojawił się też jeszcze inny lek – fostamatinib, który może być skuteczny u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na TPO-RA, ale dostępność jego jest niewielka w Europie, a w Polsce w ogóle go nie mamy.
Według zaleceń międzynarodowego panelu ekspertów, zajmujących się tą chorobą, powinno się stosować leki z grupy TPO-RA – rytuksymab albo fostamatinib jako leczenie dalsze po nieskuteczności pierwszej linii. Natomiast dla krajów uboższych, gdzie te leki są niedostępne z powodu ich ceny, proponowane są tańsze terapie, które stosowano dawniej. Najczęściej są to leki immunosupresyjne – imuran, cyklosporyna, mykofenolan mofetilu czy cyklofosfamid. One nie są tak skuteczne, a jednocześnie bardziej toksyczne i gorzej tolerowane. Nikt nie udowodnił, że poprawiają jakość życia pacjenta, co jest bardzo ważne w leczeniu chorób przewlekłych. Co z tego, że lek działa, jeśli chory źle się czuje. Natomiast udowodnione jest w wielu badaniach, że agoniści receptora trombopoetyny nie tylko podwyższają liczbę płytek, ale poprawiają jakość życia.
Jakie są zatem perspektywy pacjentów w Polsce?
Były starania o dostęp do awatrombopagu, zwłaszcza dla pacjentów z przeciwwskazaniami do splenektomii, czy też po nieskuteczności takiego zabiegu. Dla mnie to jest dosyć trudne do zrozumienia, dlaczego nie zgodzono się na ten lek, bo zawsze lepiej mieć do wyboru trzy terapie niż jedną, bądź dwie. Dodatkowo okazuje się, że TPO-RA, choć działają w ten sam sposób stymulując tworzenie płytek, to bardzo różnią się między sobą – nie tylko pod względem różnych działań niepożądanych, ale też punktem uchwytu w receptorze i to się może przekładać na ich skuteczność. Jeśli jeden z leków nie zadziała, zmieniamy go na inny. W ten sposób zwiększamy możliwość skutecznego leczenia ITP.
W tej chwili dwa kolejne leki z grupy TPO-RA są w trakcie badań, więc na pewno będzie się dużo zmieniać. Nabywamy też coraz więcej doświadczenia i okazuje się, że 10–30 proc. pacjentów leczonych nowymi lekami utrzymuje odpowiedź płytkową po ich odstawieniu. Czyli to nie jest tak, że wszystkich musimy leczyć przewleke. Po pewnym czasie u niektórych pacjentów lek będzie można odstawić.
Stosując stare i mniej skuteczne terapie, narażamy pacjenta na różne działania niepożądane, które z kolei mogą wymagać leczenia. Zwiększa się ryzyko leczenia ratunkowego dożylną immunoglobuliną, która działa tylko przejściowo, najczęściej 2–3 tygodnie, a jest to procedura bardzo droga. Jeśli weźmiemy pod uwagę dodatkowe hospitalizacje i leczenie działań niepożądanych, to może się okazać, że nowoczesne leczenie nie będzie wcale droższe.
© mZdrowie
