Nie można zreformować, naprawić jedynie części systemu ochrony zdrowia, nie widząc całości ani relacji, jakie zachodzą pomiędzy poszczególnymi jego elementami – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego
– Przed nami dwie fundamentalne i wyczekiwane reformy. Zmiany w sieci szpitali i nowelizacja ustawy refundacyjnej. Z obiema łączą się nadzieje, ale i obawy. Których jest więcej?
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka – W obu tych wypadkach, podobnie zresztą jak przy każdej próbie dokonania zmian, mam jedną obawę generalną: że będzie to próba fragmentaryczna. Że poprawiając działanie systemu w jednym miejscu, popsujemy w innym. Często obserwując próby reform w ochronie zdrowia z przerażeniem zauważam, że ich twórcy nie doceniają tego, że system ochrony zdrowia – to system naczyń połączonych. Nie można zatem zreformować, naprawić jego części, nie widząc całości, relacji jakie zachodzą pomiędzy poszczególnymi elementami. Nie wyobrażam sobie na przykład, by można było zająć się wyłącznie zreformowaniem sieci szpitali, nie zmieniając jednocześnie organizacji AOS i POZ. W praktyce, jaka wytworzyła się Polsce przez lata, wiele problemów zdrowotnych, które z natury rzeczy powinny być zaopiekowane na niższych poziomach piramidy świadczeń – de facto rozwiązywane są przez szpitale. Wynikają z tego niepotrzebne hospitalizacje, leczymy za drogo, za długo, często mało skutecznie, co najważniejsze – bardzo uciążliwie dla pacjenta. Ale nie można po prostu z dnia na dzień odebrać pacjentom tej szpitalnej opcji, jeżeli nie zapewni się odpowiedniej alternatywy diagnostyczno-terapeutycznej w warunkach ambulatoryjnych. A jej obecnie w wielu dziedzinach nie ma.
– Szpitale same przyznają do tego, że przetrzymują pacjentów zbyt długo. Ale nie mają gdzie wypisać części pacjentów, bo nie mamy sprawnej opieki długoterminowej.
– To jeden z przykładów na to, że cały system ochrony zdrowia stanowi zbiór podsystemów, będących w silnej relacji przyczynowo-skutkowej. Także refundacja, o którą pytał pan wcześniej, jest jednym z tych podsystemów. Nie sposób, by przyniosła pożądane efekty, o ile nie zadbamy o pozostałe elementy łańcucha wartości zdrowotnej.
W wypadku leków na stwardnienie rozsiane zdecydowaliśmy się na refundację najnowszych, najbardziej innowacyjnych i najdroższych leków. Dziś w Polsce w zasadzie pacjenci mają do dyspozycji to samo, co w krajach na zachód od Odry. Argumentem „za” były nie tylko względy medyczne, ale i finansowe. Refundacja innowacyjnych leków miała przełożyć się na powstrzymanie postępu choroby i obniżenie jej negatywnego wpływ na jakość życia, w tym aktywność zawodową. Wydaje się, że rezultat został osiągnięty, ale tylko połowicznie, bowiem nadal czas od pierwszych objawów do rozpoznania choroby i rozpoczęcia leczenia jest znacznie dłuższy niż np. u naszych sąsiadów w Czechach. Dlaczego? Ponieważ pacjent krąży od lekarza rodzinnego po różnych specjalistach, a gdy trafi do poradni neurologicznej – ta musi go przyjąć kilka razy, aby pokryć koszty diagnostyki. Alternatywą jest położenie pacjenta na kilkudniową hospitalizację.
– Czyli coś nadal nie działa.
– Wyszło na jaw, że wraz z wprowadzeniem nowych leków nie pomyślano o udrożnieniu ambulatorium, o udostępnieniu neurologom pakietów diagnostycznych, które pozwoliłyby szybko diagnozować pacjenta i rozpocząć leczenie, nie wzmocniono kompetencji lekarzy POZ, aby wykazywali się odpowiednią czujnością na specyficzne objawy, powiązane z młodym wiekiem pacjenta.
Innym nierozwiązanym problem jest opieka nad ciężko chorymi pacjentami, brak współpracy zespołu POZ z opieką długoterminową. Zakończenie leczenia farmakologicznego w zaawansowanym stadium choroby – to często automatyczne przerwanie łańcucha wsparcia, pozostawienie pacjenta i opiekuna bez pomocy. Trudno taki system nazwać efektywnym zarządzaniem chorobą. Realna zmiana organizacji systemu – to dostrzeganie nie tylko dostawców i ich interesów, ale przede wszystkim interesu chorego na całej ścieżce diagnozy i leczenia. Przewlekłe choroby stanowią duże wyzwani, ale na tym polega odpowiedzialność regulatorów, aby stawiać czoła tym najtrudniejszym problemom, z którymi sami chorzy lub ich bliscy sobie nie poradzą.
– Ale z drugiej strony nie można reformować wszystkiego naraz.
– Wszystkiego naraz oczywiście zreformować nie można. Zresztą z badań opinii publicznej wynika, że pacjenci takich rewolucyjnych zmian wcale nie oczekują. Można jednak metodą ewolucji poprawiać system w kluczowych obszarach, podchodząc jednak do problemu kompleksowo. Punktowe interwencje i gaszenie pożarów przynoszą efekty połowiczne. Nie zmniejszają ryzyka pojawienia się problemu w innym obszarze. Niestety brakuje nam często czasu i refleksji nad bliskimi i odległymi następstwami wdrażanych zmian, nie monitorujemy ich skutków, nie korygujemy, zanim ujawnią się w pełni ich słabości. Ma się wrażenie, że decydenci uznają często, że sprawa jest kolokwialnie ujmując „odfajkowana”, że skoro już powiedzieli „A”, nie trzeba od razu mówić „B”. Można przecież zrobić to później. Czyli często nigdy. Błędy zaniechania kosztują nas bardzo dużo. Pomimo deklaracji, tempo pilotowania nowych rozwiązań, modeli opieki kompleksowej i koordynowanej jest bardzo wolne, dopiero po latach apeli zniesiono limity na AOS i przeznaczono dodatkowe pieniądze na wzrost wycen. Z drugiej strony potrafimy być bardzo krytyczni, drobiazgowi i niecierpliwi, gdy chodzi o wdrażanie nowych projektów, nawet tak skomplikowanych jak system kas chorych, którego wdrożenia zaniechaliśmy w mojej ocenie zbyt wcześnie.
– Powrócę zatem do pytania: jak reformować, by nie spotkać się z zarzutem, że zmieniamy zbyt wiele naraz?
– Tu trzeba całościowej wizji zmiany, określenia kierunków i precyzyjnych celów, które chcemy osiągnąć. Następnie trzeba konsekwentnie i zaangażowaniem je wdrażać. Tymczasem my mamy kłopot ze sformułowaniem jasnej wizji, przekonaniem do niej środowiska i społeczeństwa, a na koniec problemy piętrzą się przy ich wdrażaniu. Najczęściej brakuje bowiem ludzi i czasu.
– Każda ekipa rządząca przychodzi z własną wizją systemu ochrony zdrowia. Problem w tym, że każda z inną. A początek każdej kadencji – to często przekreślenie dokonań poprzedników.
– To właśnie nazywam kłopotem w wypracowaniu wizji. W ochronie zdrowia rzadko udaje się uzyskać szybki efekt, na jego uzyskanie trzeba lat. Perspektywa jednej, czteroletniej kadencji władz jest często za krótka. Dlatego w krajach zachodniej Europy wizja ochrony strony zdrowia budowana jest na zasadzie konsensusu między różnymi siłami politycznymi, ekspertami, zainteresowanymi stronami – w perspektywie przynajmniej dziesięcioletniej. To trudne, ale się udaje.
U nas pokutuje błędne przekonanie, że to na Ministerstwie Zdrowia, czy szerzej rządzie, spoczywa obowiązek znalezienia pomysłów na to, czy reformować system i w jakim kierunku należy to robić. Moim zdaniem, rolą resortu powinno być zorganizowanie procesu uzgodnienia planu zmian. Przedstawiciele sektora zgłaszają wiele racjonalnych pomysłów, w Polsce działają thinktanki, liczne gremia eksperckie powołują się na sprawdzone doświadczenia własne i międzynarodowe. Wiele placówek pomimo licznych barier pięknie się rozwija, będąc często inkubatorem zmian systemowych. Regulator powinien oceniać te propozycje, określać główne ramy i zasady prawne funkcjonowania uczestników sektora. Jego zadaniem jest także koordynowanie procesów głównych oraz monitorowanie efektów. Niezbędne jest przy tym pozostawienie przestrzeni do działania tym, którzy uwalniając swoją przedsiębiorczość, będą najlepiej wiedzieli, jak wdrożyć zmiany. Ważnym zadaniem w tym procesie jest pozyskiwanie sojuszników dla wypracowywanych rozwiązań, do tego jest potrzebny profesjonalny i otwarty dialog. Każdy musi bowiem po części czuć się odpowiedzialny za proces doskonalenia systemu, który służy nam wszystkim, bez względu na płeć, wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania itp.
– Tymczasem powszechne są skargi uczestników systemu na jakość dialogu społecznego. Tak jakby można było dokonać zmian i reform bez ich poparcia.
– Żadna reforma, żadna zmiana się nie uda, jeżeli za chęcią jej wdrożenia stać będzie jedynie wola reformatora. Potrzebni są sojusznicy, tzw. agenci zmian. Oczywiście nigdy nie będzie tak, że uda się do nich przekonać wszystkich. Ale im więcej będzie zwolenników, tym lepszy będzie efekt ostateczny. W Polsce na przykład od dawna osiągnięto konsensus wokół sprawy, co do której nie słyszałam sprzeciwu – kierunku reform w stronę zapewnienia pacjentom opieki koordynowanej. Pozostaje tylko ją konsekwentnie wdrażać.
(rozmawiał: Bartłomiej Leśniewski)
