Pojawienie się robotów chirurgicznych budzi podobne opory jak niegdyś wprowadzanie laparoskopii manualnej. Przydatność robota została już dawno wykazana w badaniach porównawczych i metaanalizach, głównie w dziedzinie chirurgii gruczołu krokowego, czyli radykalnej prostatektomii oraz w chirurgii nerkowooszczędzającej. Największą barierą dla rozwoju chirurgii robotowej są wysokie koszty – mówi prof. Piotr Chłosta.
– Czy wykorzystanie robotów może dokonać rewolucji w pracy chirurgów?
Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego – Nie mam najmniejszych wątpliwości, że ewolucja w dziedzinie urotechnologii, czyli postępu technologicznego ułatwiającego pracę lekarza i stwarzającego tym samym większe korzyści i bezpieczeństwo dla pacjentów już się dokonała. I jest jednym z największych postępów w dziedzinie leczenia dróg moczowych. Dlatego pojawienie się robota chirurgicznego jako jednego z narzędzi pracy polskich chirurgów jest czymś jak najbardziej uzasadnionym.
– Co oferuje robot chirurgiczny w stosunku do chirurgii klasycznej oraz laparoskopowej?
– Zacznijmy od korzyści dla pacjenta, bo to jest najważniejsze. Uraz operacyjny jest mniejszy niż w chirurgii otwartej i porównywalny do laparoskopii. Mniejsze zużycie leków przeciwbólowych, krótszy pobyt w szpitalu, niższe ryzyko transfuzji krwi, szybsza rekonwalescencja, mniejsze blizny i szybszy powrót do normalnego życia – to wszystko porównywalnie do laparoskopii manualnej. Pewną niekorzyścią jest dłuższy czas trwania operacji robotowej, związany z koniecznością dokowania maszyny do pacjenta, a także wynikający z tego brak możliwości zmiany pozycji pacjenta w czasie zabiegu.
Natomiast korzyści dla lekarza dotyczą bardziej komfortowej pozycji, w której pracuje. Jest mniej narażony na choroby zawodowe kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe stawów barkowych czy wystąpienie tzw. „kciuka chirurga laparoskopowego”, który polega na systematycznym drętwieniu tego palca. Co ważne, urologa operującego wcześniej metodą klasyczną łatwiej jest wykształcić na operatora zabiegów robotowych niż nauczyć wykonywania tradycyjnej manualnej laparoskopii. Krzywa uczenia się przy zabiegach robotowych jest krótsza.
Dla menedżera szpitala oznacza to, że przy dosyć niskim nakładzie inwestycyjnym na zakup robota – rzędu kilkunastu milionów złotych – szpital może operować większą liczbę pacjentów.
– Czy istnieją analizy wykazujące wyższość chirurgii robotowej nad laparoskopią manualną?
– Tak, w dziedzinie chirurgii urologicznej istnieją takie analizy. Przydatność robota została już dawno wykazana w badaniach porównawczych i metaanalizach, głównie w dziedzinie chirurgii gruczołu krokowego, czyli radykalnej prostatektomii oraz w chirurgii nerkowooszczędzającej, czyli wycięcia guza nerki z intencją pozostawienia niezmienionego miąższu narządu. Na przykład przy radykalnego wycięcia pęcherza moczowego użycie robota nie daje istotnej przewagi wobec laparoskopii manualnej przy samym wycięciu. Ale już w przypadku wykonania odprowadzenia moczu całkowicie wewnątrz jam ciała, na przykład zastępczego pęcherza jelitowego, robot jest znacznie lepszy.
– Chirurgia małoinwazyjna rozwija się od lat, ale nie bez problemów.
– Pojawienie się robotów chirurgicznych budzi podobne opory jak niegdyś wprowadzanie laparoskopii manualnej. Niektórzy chirurdzy, którzy byli świadkami tej rewolucji, twierdzili że jeśli chirurg nie czuje, nie dotknie tkanki – to nie może dobrze operować. Zarzucano, że dwuwymiarowy obraz nie daje możliwości rozeznania się w polu operacyjnym. Po kilku latach okazało się, że wyniki uzyskane w zabiegach laparoskopowych, zastosowanych u odpowiednich pacjentów są porównywalne a nawet lepsze. Pamiętajmy równocześnie, że trzeba dostosować metodę leczenia do człowieka a nie odwrotnie, dlatego w niektórych przypadkach optymalna jest chirurgia otwarta, za pomocą skalpela.
– Tylko że w Polsce skalpelem wykonywana jest blisko połowa prostatektomii. Jesteśmy pod tym względem europejskim skansenem?
– W tym względzie tak. Otwarta operacja w dziedzinie chirurgii gruczołu krokowego nie ma absolutnie żadnego uzasadnienia. Oczywiście, lepiej jest mieć dobrze wykonaną operację otwartą niż zepsutą operację laparoskopową. Ale prostatektomia jest zabiegiem idealnie dopasowanym do laparoskopii, manualnej lub robotowej. Niestety nie dysponujemy informacjami, które pozwoliłyby porównać efekty, w tym onkologiczne, u polskich pacjentów operowanych manualnie i laparoskopowo. Najważniejszym celem operacji jest usunięcie nowotworu, a kolejnymi – dzięki odpowiedniemu oszczędzeniu zwieracza oraz pęczków nerwowo -naczyniowych – utrzymanie czynności organizmu w postaci trzymania moczu i funkcji seksualnych.
– Gdzie uzyskuje się najlepsze wyniki?
– W ośrodkach, w których wykonuje się tych operacji odpowiednio dużo – kilkaset rocznie, gdzie pracuje doświadczony zespół, a zabiegi mają charakter powtarzalny. Stosowana jest ustandaryzowana technika, procedury opieki. W każdej metodzie laparoskopii, czy manualnej czy robotowej, nie powinny funkcjonować ośrodki, w których zabiegów wykonuje się niewiele, rzędu dwudziestu rocznie.
– Pan Profesor ma doświadczenie we wszystkich rodzajach operacji urologicznych.
– Oprócz tego, że jestem chirurgiem otwartym, jestem również chirurgiem laparoskopowym oraz tzw. chirurgiem konsoli chirurgicznej, pozwalającej na operacje na dwóch systemach – Senhance (TransEnterix) oraz da Vinci (Intuitive Surgical). Na podstawie tego różnorodnego doświadczenia nie mam najmniejszych wątpliwości, że chirurgia robotowa jest najlepszą metodą wykonania prostatektomii u przeważającej liczby pacjentów.
– Mimo to nadal nie jest refundowana, pacjenci przeważnie płacą z własnych pieniędzy za operacje w prywatnych ośrodkach.
– Dopóki prostatektomia robotowa nie będzie inaczej wyceniona, to nie ma szans, żeby wydatek inwestycyjny szpitala publicznego związany z zakupem robota zwrócił się z rozliczeń z NFZ. Prostatektomia jest dzisiaj przez NFZ wyceniona tak samo, niezależnie od metody, na poziomie 8-9 tysięcy złotych. Tymczasem taka operacja z wykorzystaniem robota kosztuje w Niemczech 30 tysięcy euro, a w USA – 100 tysięcy dolarów. Z tego powodu możemy z refundacji pokryć koszt jednorazowych narzędzi i wyposażenia, ale nie możemy sfinansować wyszkolenia lekarzy, czasu pracy personelu, opieki nad pacjentem ani amortyzacji maszyny.
– Nie stać nas?
– Ze strony decydentów widzimy myślenie typu „szpital sobie poradzi”. Otóż nie poradzi sobie z nowoczesnym wykonywaniem operacji urologicznych według dzisiejszych wycen. Chcąc prowadzić urologię w publicznym szpitalu na wysokim poziomie, dzisiaj trzeba do niej dopłacać. Tymczasem np. wycena brachyterapii dochodzi do 30 tysięcy za zabiegi u jednego pacjenta, a do niej dochodzi przecież refundacja leków hormonalnych przez 2-3 lata, która kosztuje kilkadziesiąt tysięcy złotych. Oczywiście jestem daleki od dyskredytowania metody radioterapii, ale ten sposób wyceny ewidentnie powoduje, że mamy bardzo dużo ośrodków radioterapii a jednocześnie niewiele szpitali dysponuje najnowocześniejszym sprzętem chirurgicznym, czyli robotami.
– Według raportu AOTMiT więcej pacjentów z rakiem prostaty jest leczonych radiologicznie niż chirurgicznie.
– Wyceny sprzyjają rekrutowaniu pacjentów do określonego typu leczenia. Wielu pacjentów nie chce lub nie może być operowanych, na przykład z powodu ryzyka powikłań, które przewyższa potencjalne korzyści. Ale jednocześnie wielu lekarzy nie daje chorym pełnej informacji, jaki mają wybór rodzaju terapii. Znacznie więcej ośrodków w Polsce posiada nowoczesne akceleratory i może wykonać np. brachyterapię niż roboty chirurgiczne. Ośrodki proponują chorym leczenie takimi metodami, które są u nich dostępne. To również wpływa na zaburzone w naszym kraju proporcje chirurgii i radioterapii.
– Koszty dla systemu są wyższe?
– Jeśli przeanalizujemy koszty powikłań i leków stosowanych po radioterapii – to zdecydowanie przewyższają koszt zabiegów chirurgicznych, nawet wykonywanych z wykorzystaniem robota. Oczywiście chirurgia również nie jest wolna od powikłań, ale niewątpliwie tańsze dla systemu jest dobre leczenie chirurgiczne – a największe szanse na brak powikłań daje zastosowanie robota.
Bardzo bym chciał, aby NFZ wprowadził finansowanie tej procedury i żeby polscy pacjenci mieli taki sam dostęp do najskuteczniejszych, najbezpieczniejszych zabiegów chirurgicznych, tak jak to jest na przykład w Niemczech, Francji, USA czy wielu innych krajach. Polski pacjent zasługuje na takie samo, najlepsze możliwe leczenie jak mieszkańcy innych krajów. Dlaczego by nie?
– Najbardziej widoczne jest to w leczeniu raka prostaty.
– Na raka gruczołu krokowego umierają tylko ci pacjenci, u których wystąpiły przerzuty i choroba jest miejscowo zaawansowana, i najwyższego ryzyka. Rzecz jest w tym, aby nie dopuścić do takiego rozwoju choroby. W przeciwieństwie do raka nerki czy raka pęcherza moczowego, współczynnik zapadalności do umieralności jest przy raku prostaty dosyć korzystny – liczba zachorowań pięciokrotnie przewyższa liczbę zgonów. Wobec wydłużającej się średniej wieku mężczyzn, za dziesięć wykrywalność tego rodzaju nowotworu wzrośnie nawet o 70 proc. Będzie to prawdziwa epidemia. Dlatego musimy tych chorych leczyć jak najskuteczniej i najefektywniej kosztowo – przede wszystkim nowoczesnymi metodami operacji chirurgicznych.
– Jakie są Pana zdaniem największe bariery dla rozwoju chirurgii robotowej w Polsce?
– Barierą są wysokie koszty. Nie każdy szpital może sobie pozwolić na wydatek rzędu kilkunastu milionów złotych na zakup sprzętu, a następnie kolejnych pieniędzy na wyszkolenie chirurgów. Rachunek ekonomiczny musi też zagwarantować, że poniesione koszty się zwrócą, czyli zabiegi będą refundowane przy odpowiednim poziomie wyceny świadczeń. Robot musi być wykorzystywany wydajnie, to znaczy realizować kilkaset operacji w roku, niekoniecznie tylko prostatektomii, ale wszystkich takich przy których jego praca przynosi korzyści dla pacjenta.
– Z uwagi na wysokie ceny da Vinci pojawia się konkurencja a szpitale szukają tańszych rozwiązań.
– Dlatego kilka ośrodków w Polsce zdecydowało się na zakup robotów używanych. Na przykład szpital w Toruniu, gdzie prof. Tomasz Drewa zrealizował doskonały projekt naukowy dotyczący robotowych operacji cystektomii – zakupiono maszynę używaną, a zakup był finansowany z grantu NCBiR. Drugą przyczyną było wówczas to, że producent robotów da Vinci nie chciał polskiemu szpitalowi sprzedać nowej maszyny. Dlatego Szpital Miejski zwrócił się do pośredników, zajmujących się używanymi robotami.
– Poza kosztami – jakie są inne przeszkody?
– Na decyzje mają wpływ osoby, które nie są specjalistami. Uważam, że powinni się o tym wypowiadać przede wszystkim lekarze, a nie urzędnicy. O tym, czy warto stosować roboty w operacjach urologicznych – to urolodzy powinni mieć głos decydujący.
– Tymczasem urologia się rozwija.
– Był taki czas, może dziesięć lat temu, kiedy pod względem zaawansowania i metod leczenia w urologii staliśmy praktycznie na równi ze wszystkimi czołowymi krajami Europy i świata. Niestety opóźnienia we wprowadzaniu chirurgii robotowej oraz opóźnienia w refundowaniu niektórych leków na raka gruczołu krokowego spowodowały, że znowu tracimy dystans i powoli stajemy się pariasami Europy. Aby temu zapobiec, potrzebni są ludzie, umiejący podjąć dobre decyzje. Niestety, takich nam brakuje.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
