Miażdżycowe schorzenia sercowo-naczyniowe są w Polsce o wiele bardziej powszechne niż w innych krajach europejskich. Mamy odpowiednią wiedzę na temat przyczyn, aby z nimi walczyć. Najważniejsza jest profilaktyka. Także nowe zalecenia, oparte na nowych terapiach, mogą poprawić sytuację – mówi prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.
– Mamy problem wzrastającej śmiertelności z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych w Polsce – jakie są jego główne przyczyny?
Prof. J. Kaźmierczak – Rzeczywiście, Polska na tle innych krajów Unii Europejskiej przoduje, jeśli chodzi o śmiertelność i zapadalność na choroby sercowo-naczyniowe np. zawał serca, udar mózgu, czy miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Zwiększona zapadalność na choroby przekłada się na większy odsetek zgonów. Polska jest krajem, gdzie ciągle choroby sercowo-naczyniowe są na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o przyczyny zgonów — to ponad 40%, przewyższając zgony z powodów onkologicznych. W innych krajach Unii Europejskiej jest mniej zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych niż z przyczyn onkologicznych.
Mówiąc o przyczynach dużej zapadalności na miażdżycowe schorzenia sercowo-naczyniowe należy wspomnieć o nadciśnieniu tętniczym i jego odpowiednim leczeniu. Szacuje się, że w Polsce 8 – 10 milionów ludzi choruje na nadciśnienie, tylko połowa się leczy, a z tego 50 proc. leczy się odpowiednio. A przy obecnie dostępnych lekach hipotensyjnych, leczenie nadciśnienia tętniczego powinno być w zasadzie prawie w 100 proc. skuteczne, z wyjątkiem nadciśnienia opornego, gdzie rzeczywiście trudno jest osiągnąć dobre ciśnienie.
Kolejny element to hiperlipidemie, czyli zaburzenia lipidowe, mówiąc trywialnie — wysokie stężenie cholesterolu we krwi. W szczególności myślimy o tym tzw. złym cholesterolu – LDL. Szacunki mówią, że od 18 do 19 milionów ludzi ma podwyższony poziom cholesterolu, czyli jakiś rodzaj hiperlipidemii. To jest epidemia i jest to ewidentny, uważany za najsilniejszy z czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, powodujących i nasilających miażdżycowe choroby sercowo-naczyniowe.
Kolejny powód to nałóg palenia papierosów. Mimo licznych kampanii edukacyjnych, mimo ustaw antynikotynowych, ciągle duży odsetek polskiego społeczeństwa to osoby palące. Szacuje się, że około 30 proc. lub nawet więcej. Nawet wśród pacjentów, którzy przebyli zawał serca. Okazuje się, że wśród palaczy, którzy są po zawale, w ciągu pierwszego roku tylko połowie udaje się zakończyć nałóg. Mimo zawału serca, połowa z tych pacjentów nadal pali papierosy. Nawet zawał nie był dla tych osób sygnałem ostrzegawczym, że coś się złego dzieje.
Nie sposób pominąć złego sposobu odżywiania się i małej aktywności fizycznej. W obecnych czasach nauka poszła na tyle do przodu, że metody wyliczania wpływu wysiłku fizycznego na zdrowie, a także na parametry, takie jak zachorowalność na choroby sercowo-naczyniowe czy śmiertelność, da się policzyć. Europejskim krajem, gdzie jest średnio największa aktywność na jednego mieszkańca, jest Austria. Polska plasuje się wśród krajów europejskich w jednej trzeciej od końca, może i dalej. Gdybyśmy w ciągu krótkiego czasu doszli do poziomu Austrii, to nasza śmiertelność sercowo-naczyniowa, zapadalność na te choroby spadłaby nawet o kilka, kilkanaście procent. To jest ważny czynnik, który kosztuje tylko dobrą, silną wolę i odpowiednią wiedzę, że to jest ważne i że można w prosty sposób redukować ryzyko. Mówiąc o czynnikach rozwoju chorób sercowo-naczyniowych należy również wspomnieć o cukrzycy.
Podsumowując, istnieje kilka czynników, które przyczyniają się do incydentów sercowo-naczyniowych, ale większość z nich jest modyfikowalna, więc możemy walczyć z nimi skutecznie.
– Jak wygląda epidemiologia hipercholesterolemii w Polsce – liczby, trendy, benchmarki do innych krajów?
– Szacunki mówią, że w Polsce jest około 18 do 19 milionów ludzi, którzy mają podwyższone stężenie cholesterolu, szczególnie tzw. złego cholesterolu LDL. Świadomość szkodliwości wysokiego stężenia cholesterolu w Polsce istnieje, niemniej potrzeba edukacji w tym zakresie nadal jest widoczna. Pacjenci zwykle wiedzą co to jest cholesterol, że jego podwyższony poziom jest szkodliwy, natomiast bardzo często nie znają poziomu swojego cholesterolu. W aspekcie zaburzeń lipidowych norma jest inna dla każdego pacjenta. W zasadzie mówimy o tak zwanych stężeniach zalecanych dla danego stanu klinicznego, dla danego schorzenia, czy danej grupy pacjentów. W związku z tym wymagany jest bardzo duży nacisk na edukację, aby uświadomić, zarówno lekarzy, pacjentów, jak i ogół społeczeństwa, że podwyższone stężenie cholesterolu jest szkodliwe. Najnowsze zalecenia systematyzują normy (cele terapeutyczne) dla poszczególnych grup pacjentów – dla osób zdrowych między 100 a 115 miligramów na decylitr, dla osób z wysokim ryzykiem sercowo- naczyniowym — poniżej 70 mg/dl, dla osób z bardzo wysokim ryzykiem – poniżej 55 md/dl. Mamy też pacjentów z ekstremalnym ryzykiem — osoby chore, które mają zwykle już przebyte dwa epizody sercowo-naczyniowe, na przykład są po zawale i udarze mózgu. W przypadku tej grupy zalecane stężenie cholesterolu LDL to poniżej 40 miligramów na decylitr, co naprawdę nie jest łatwo osiągnąć. Mamy w Polsce dostępne leki, które działają. Na pierwszym miejscu są oczywiście statyny. U większości pacjentów udaje się uzyskać pożądane stężenia cholesterolu LDL stosując odpowiednie dawki statyn. Niestety generalnie stosowane są zbyt małe dawki i nie zawsze osiąga się wspomniane cele terapeutyczne.
– We wrześniu zostały opublikowane wytyczne diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce – rewolucyjny dokument opracowany przez ekspertów sześciu towarzystw naukowych. Ile trwało jego przygotowanie i które jego elementy są najważniejsze?
– Dokument systematyzuje zalecane stężenia cholesterolu, definiuje grupy ryzyka, zawiera wytyczne dla różnych specjalności. Warto wspomnieć dlaczego aż sześć towarzystw zaangażowało się w tworzenie wytycznych. Choroby sercowo-naczyniowe to nie są choroby tylko stricte kardiologiczne, a wpływ na nie mają różne inne organy, inne zaburzenia metaboliczne i dlatego współpraca neurologów, lipidologów, diabetologów, endokrynologów nefrologów, angiologów, chirurgów naczyniowych i oczywiście lekarzy rodzinnych jest kluczowa.
Na przestrzeni ostatnich kilku, kilkunastu lat pojawiły się nowe możliwości terapeutyczne. Takimi lekami, stosowanymi co najmniej od kilku lat są inhibitory PCSK9, które są też bardzo wygodne w dawkowaniu — podawane raz na dwa tygodnie w postaci wstrzyknięcia podskórnego. Pacjenci z cukrzycą leczą się insuliną, podając sobie iniekcje podskórne nawet kilka razy dziennie. W przypadku hipercholesterolemii podanie leku raz na dwa tygodnie w mojej ocenie jest bardzo wygodną formą dawkowania, ponieważ zapewnia dużą zgodność tego co lekarz zapisuje pacjentowi, a co pacjent de facto przyjął. Leki te są bardzo skuteczne, a według obecnych zaleceń to leki drugiego rzutu, które dokładamy do terapii wcześniej stosowanej, czyli terapii statynami. Coraz częściej także, łącznie ze statyną jest stosowany ezetymib, lek zmniejszający wchłanianie cholesterolu pokarmowego. Jeśli u pacjentów z dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym takie leczenie złożone nie pozwala osiągnąć zalecanych stężeń cholesterolu, powinno się dołożyć inhibitor PCSK9. Dostępny jest już kolejny lek o nazwie inklisiran, który podawany jest docelowo raz na pół roku. Niektórzy porównują ten lek ze szczepionką, ponieważ podaje się go prawie jak szczepionkę — raz na jakiś określony czas, w tym przypadku – raz na sześć miesięcy. To są właśnie nowe możliwości skutecznego obniżania stężenia cholesterolu, i tym samym redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.
– Jak wygląda stosowanie wytycznych w praktyce? Czy wszystkie zalecane terapie są dostępne? Wspomniał Pan Profesor o adherence – jaka jest rola pacjenta?
– Rzeczywiście, zalecenia nie od razu są powszechnie stosowane. Tu w rozpowszechnianiu i wdrażaniu zaleceń do praktyki klinicznej olbrzymią rolę odgrywają towarzystwa naukowe, szczególnie Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Jego eksperci współtworzą zalecenia, oceniają je i wdrażają, edukują lekarzy i pacjentów. To proces, który trwa. Zalecenia to dokument, który ma kilkadziesiąt stron i trzeba się z nim zapoznać, i konsekwentnie wprowadzać w życie.
Jeśli chodzi o ekonomiczne aspekty leczenia, to statyny i ezetymib są refundowane i przez to szeroko dostępne. Kolejne leki, czyli inhibitory PCSK9 (alirokumab i ewolokumab) są zarejestrowane, ale refundowane jedynie dla pacjentów w programie lekowym. Pacjent, który spełnia kryteria programu, otrzymuje lek nieodpłatnie. Te leki zaczęły być stosowane w Polsce w programie lekowym 4 lata temu w leczeniu hipercholesterolemii rodzinnej, czyli genetycznie uwarunkowanej hipercholesterolemii, która jest związana z bardzo wysokim ryzykiem przedwczesnego pojawienia się chorób sercowo-naczyniowych, czyli zawału serca, udaru mózgu. Według szacunków takich pacjentów w Polsce mamy około 180 do 200 tysięcy. Jest to choroba skąpoobjawowa na samym początku, bo nie daje istotnych objawów, z wyjątkiem niektórych pacjentów, którzy mają zmiany skórne, zmiany w tęczówce oka, czy guzki na ścięgnach. W związku z tym wykrywanie choroby możliwe jest na podstawie pomiaru stężenia cholesterolu i badań genetycznych. U młodych osób, które już przebyły jakiś epizod sercowo-naczyniowy, istnieje podejrzenie hipercholesterolemii rodzinnej i należy wykonać badania genetycznie. Takich genetycznie zdiagnozowanych pacjentów mamy w Polsce ok. 3,5 do 4 tys. Są kraje, które przebadały swoich wszystkich obywateli pod tym kątem, np. Holandia. Wtedy jest możliwość wczesnego wdrożenia leczenia. W hipercholesterolemii rodzinnej stężenia cholesterolu są bardzo wysokie. Leczenie powinno rozpocząć się już w dzieciństwie.
– Z programu lekowego leczenia hipercholesterolemii korzysta wciąż mało pacjentów Co się musi stać, aby nastąpiło zwiększenie liczby leczonych pacjentów? Jakie są główne bariery upowszechnienia programu?
– W programie lekowym jest mało pacjentów, co wynika z dość ostrych kryteriów. W przypadku hipercholesterolemii rodzinnej udało się złagodzić kryteria kwalifikacji pacjentów do programu ze stężenia powyżej 160 mg/dl na powyżej 100 mg/dl. W części dotyczącej pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, kryteria są bardzo wyśrubowane, trzeba mieć nawet dwie choroby sercowo-naczyniowe. Złagodzenie kryteriów jest priorytetem. Toczą się rozmowy, by te kryteria złagodzić, aby też rozszerzyć program na większą liczbę ośrodków. Rozmawialiśmy z Wice Ministerstwem Zdrowia i przedstawicielami NFZ i mamy ich zapewnienie, że będą rozpisane nowe konkursy na prowadzenie programu w nowych ośrodkach, aby dostępność dla pacjentów była szersza.
– Jakie inne działania systemowe są potrzebne, aby poprawić sytuację pacjentów?
– Na pewno profilaktyka, jeszcze raz profilaktyka, edukacja, badania przesiewowe, włączanie oznaczeń cholesterolu na wcześniejszym etapie u lekarza rodzinnego, w badaniach okresowych. Diagnoza i świadomość są kluczowe dla dalszego leczenia. Ważna jest wiedza, że wysokie stężenie cholesterolu, mimo, że nie daje objawów na początku, będzie miało konsekwencje za 5, 7 czy kilkanaście lat i będzie to zawał lub równie poważna choroba np. udar mózgu. Trzeba mieć taką świadomość.
