Jest polska propozycja analizy wielokryterialnej

Konsorcjum składające się z czołowych firm i ekspertów HTA przedstawiło raport zawierający propozycję analizy wielokryterialnej dostosowanej do polskiego systemu refundacji. Raport dotyczy nieonkologicznych chorób rzadkich. Według jego autorów coraz pilniejsza staje się potrzeba usystematyzowania podejścia do refundacji preparatów stosowanych w chorobach rzadkich, a zwłaszcza w chorobach rzadkich nieonkologicznych.

Autorzy raportu uważają, że analiza MCDA może stanowić rozszerzenie obecnego procesu oceniania przez AOTMiT zasadności refundacji leków stosowanych w chorobach rzadkich nieonkologicznych. ich zdaniem minister zdrowia przy podejmowaniu finalnych decyzji „oprócz standardowych kryteriów refundacyjnych mógłby także wziąć pod uwagę wynik analizy MCDA.”

Zespół autorów składa się z przedstawicieli czterech firm: Healthquest (Michał Jakubczyk i Maciej Niewada), HTA Consulting (Magdalena Władysiuk i Robert Plisko), MAHTA (Cezary Pruszko i Michał Jachimowicz) oraz Sanofi (Joanna Lis i Katarzyna Wepsięć). Celem opracowania było zaproponowanie kompletnego modelu analizy wielokryterialnej do oceny interwencji stosowanych w chorobach rzadkich nieonkologicznych. Propozycja została dostosowana do warunków polskiego systemu refundacyjnego. Jak piszą autorzy we wstępie do raportu – „Wierzymy, że zaproponowany model może być wartościowym narzędziem do przeprowadzania oceny takich interwencji oraz że jego powstanie może stać się przyczynkiem do szerokiej dyskusji na temat dostępności interwencji stosowanych w chorobach rzadkich i sposobu ich oceny”.

Analiza wielokryterialna – MCDA (ang. Multi Criteria Decision Analysis) – to narzędzie do przeprowadzenia oceny, w którym w sposób systematyczny pod uwagę bierze się kilka różnych kryteriów. W ramach projektu przyjęto metodykę opracowania analizy wielokryterialnej zgodnie z rekomendacjami ISPOR.

Kryteria analizy MCDA

Eksperci biorący udział w projekcie proponują siedem kryteriów do analiz MCDA:

efekt terapeutyczny,
bezpieczeństwo,
rokowanie,
dostępność leczenia,
wpływ na funkcjonowanie rodziny,
docelowa populacja (czy terapia skierowania jest do dzieci, czy do populacji ogólnej),
koszt inkrementalny.

Każde z kryteriów zostało zdefiniowane i przypisano im także konkretne poziomy realizacji. Na przykład dla efektu terapeutycznego określono następujące poziomy: brak efektu, dodatkowy czas życia w pełnym zdrowiu (1, 5, 10, 15 lat), osiągany dzięki wydłużeniu życia lub poprawie jego jakości.

Znaczenie i wagi poszczególnych kryteriów zostały ustalone na podstawie badania opinii ekspertów powołanych przez Ministra Zdrowia w grudniu 2018 roku do udziału w zespole do opracowania projektu Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich. W badaniu preferencji wzięło udział 16 osób. Na podstawie ich opinii ustalono, że najważniejszym kryterium jest efekt terapeutyczny. Kolejne hierarchii ważności – to wpływ na funkcjonowanie rodziny, bezpieczeństwo i koszt inkrementalny. Eksperci mniejszą wagę przypisali natomiast rokowaniu i dostępności leczenia, a najmniej istotnym kryterium była kwestia docelowej populacji (w kontekście tego, czy jest złożona głównie z dzieci czy też nie).

Zaproponowany w raporcie algorytm oparty jest na zdefiniowanych preferencjach. Zgodnie z nim, ocenianą technologię należy przeanalizować pod kątem wszystkich siedmiu kryteriów i wybrać opisujące ją poziomy. Wynikiem oceny jest suma wag dla wybranych poziomów – wartość na skali 0–100%, gdzie wyniki 0 i 100% przypisane są interwencjom, które realizują odpowiednio najniższy i najwyższy poziom wszystkich kryteriów. Uzyskany wynik zestawić należy z progiem odcięcia, po przekroczeniu którego rekomenduje się refundację danej interwencji.

W raporcie przedstawiono także analizę przeprowadzoną z wykorzystaniem tego modelu dla 4 terapii stosowanych w chorobach rzadkich nieonkologicznych – chorobie Fabry’ego i chorobie Gauchera typ 1.

Zastosowanie analizy MCDA na świecie

Raport opisuje także wykorzystanie analizy wielokryterialnej do oceny wniosków refundacyjnych w wielu innych krajach. Pierwszym krajem, który ustanowił krajowe ustawodawstwo dotyczące leków sierocych, były Stany Zjednoczone w 1983 roku. Japonia wdrożyła przepisy dotyczące leków sierocych w 1993 r. a w 1997 roku opracowała je Australia. W 2000 r. wdrożono prawodawstwo Unii Europejskiej (rozporządzenie (WE) nr 141/2000), na podstawie którego Europejska Agencja Leków przyznaje status leku sierocego. Dzieje się tak, jeśli zostanie wykazane, że produkt jest przeznaczony do diagnozowania, zapobiegania lub leczenia choroby zagrażającej życiu, przewlekłej, upośledzającej (lub powodującej postępujący ubytek zdrowia), występującej u nie więcej niż 5 na 10 000 osób w UE. oraz nie istnieje zadowalająca metoda diagnozowania, zapobiegania lub leczenia tej choroby lub dotychczasowa metoda jest znacząco mniej skuteczna.

W zależności od kraju, agencje oceny technologii medycznych i płatnicy stosują różne podejścia do oceny zasadności refundacji leków ogólnie, także sierocych. Niektóre kraje testują lub przeprowadzają pilotaże dotyczące metod oceny leków sierocych. Niektóre z nich wprowadziły odrębne regulacje dla leków sierocych, w tym także oparte na analizie wielokryterialnej lub podobnych rozwiązaniach.

Obecnie jedynie w dwóch państwach unijnych – Rumunii i Bułgarii – MCDA jest stosowane w pełnym wymiarze. Rumunia stosuje odrębne ścieżki dla leków stosowanych w chorobach rzadkich. Bułgaria wprowadziła MCDA dla wszystkich leków.

W sposób pośredni refundacja leków stosowanych w chorobach rzadkich jest wspierana w Szwecji, Włoszech i w Czechach. W Szwecji decyzja refundacyjna podejmowana jest w oparciu o 3 kryteria – efektywności kosztowej towarzyszą kryteria równości i sprawiedliwości społecznej. Również we Włoszech, w oparciu o podobnie określone priorytety, leki stosowane w chorobach rzadkich są traktowane preferencyjnie. Podstawowym kryterium refundacji jest to, że lek odpowiada na niezaspokojone potrzeby. W Czechach premiowana jest innowacyjność – leki o wysokiej innowacyjności otrzymują tymczasową decyzję refundacyjną na 2–3 lata, bez konieczności wykazywania efektywności kosztowej. System oceny w Czechach pośrednio wspiera leki sieroce, lecz głównym ogranicznikiem jest wprowadzenie odgórnego poziomu budżetu. Na Węgrzech analiza MCDA jest stosowana w ocenie wysokospecjalistycznych technologii stosowanych w szpitalach i nie obejmuje technologii lekowych.

Zastosowanie analizy wielokryterialnej w wybranych państwach świata:

Bułgaria: Ocena wielokryterialna jest stosowana jako podstawowa ocena. Produkt leczniczy zostaje wpisany na listę leków refundowanych, jeśli zostanie mu przyznanych co najmniej 60 punktów.
Rumunia: Ocena wielokryterialna jest stosowana jako podstawowa ocena. Produkt leczniczy uzyskuje pozytywną rekomendację, jeśli zostanie mu przyznanych co najmniej 60 punktów – rekomendacja warunkowa, lub co najmniej 80 punktów – rekomendacja bezwarunkowa.
Anglia: Odrębny proces dla technologii wysokospecjalistycznych (z uwzględnieniem leków sierocych), zdefiniowane dla leków wysokospecjalistycznych kryteria brane są pod uwagę jako element decyzji agencji HTA.
Szkocja: Odrębna procedura dla leków sierocych dopuszcza dodatkową ocenę leku przez PACE. Jeszcze inna procedura dotyczy leków ultrasierocych, gdzie wstępny proces oceny leku rozpoczyna się jeszcze przed złożeniem wniosku refundacyjnego a finalna rekomendacja wydawana jest na podstawie odrębnych kryteriów.
USA: Odrębne podejście do oceny leków sierocych w ocenie farmakoekonomicznej dokonywanej przez instytut Institute for Clinical and Economic Review.
Australia: Odrębny projekt z budżetem na finansowanie leków sierocych, w którym finansowane mogą być leki sieroce.

Rozmaite metodologie HTA w państwach europejskich

Agencje HTA krajów europejskich uwzględniają przy ocenie leków szeroki zakres czynników, np. 63 proc. bierze pod uwagę aspekty społeczne, takie jak obciążenie opiekunów. Widoczna jest też pewna elastyczność w podejściu do wymagań dotyczących jakości badań naukowych, np. 80 proc. agencji dopuszcza ocenę interwencji na podstawie prospektywnych nierandomizowanych badań lub innych badań obserwacyjnych, uznawanych powszechnie za dowody niższej jakości. Natomiast 90 proc. agencji przy ocenie skuteczności lub bezpieczeństwa interwencji dopuszcza możliwość posługiwania się zastępczymi punktami końcowymi. Złożone punkty końcowe oraz metaanalizy sieciowe są akceptowane przez 71 proc. agencji, a analizy wyników w podgrupach – przez 96 proc. Wiele agencji dopuszcza podejście inne niż tradycyjne przy ocenie interwencji, co może stanowić bazę do wprowadzenia MCDA.

Jak wskazują autorzy raportu, w ostatnim dziesięcioleciu stworzono wiele modeli MCDA na potrzeby oceny technologii medycznych, różniące się podejściem, zakresem zastosowania oraz stopniem złożoności. Niektóre z nich odnosiły się konkretnie do oceny leków sierocych i chorób rzadkich. Nie można oczekiwać jednolitości struktury modelu, selekcji kryteriów i przypisania wag. Modele MCDA będą specyficzne dla danego systemu czy kraju. MCDA – to element większego trendu poszerzania perspektywy oceny interwencji medycznych – w analizie klinicznej na popularności zyskuje ocena punktów końcowych raportowanych przez pacjenta, w analizie ekonomicznej i analizie wpływu na system ochrony zdrowia dostrzega się choćby koszty pośrednie w ocenie interwencji medycznych.