„Robimy wszystko, by odroczyć moment wejścia pacjenta w schyłkową niewydolność, która oznacza terapię nerkozastępczą. Flozyny pozwalają odwlec w czasie moment wejścia chorego w dializoterapię” – mówi prof. Beata Naumnik, kierownik I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, konsultant wojewódzki ds. nefrologii.
– Jakie długofalowe skutki niesie ze sobą przewlekła choroba nerek (PChN)?
Prof. Beata Naumnik – Skutek najczęściej, wcześniej czy później, jest jeden – chorego czeka leczenie nerkozastępcze. Przewlekła choroba nerek, jeżeli jest późno rozpoznana, niestety zwykle kończy się schyłkową niewydolnością nerek. Bardzo mało jest takich chorób, które możemy jako nefrolodzy wyleczyć. Jednak w każdym przypadku pracujemy nad tym, by odroczyć moment wejścia pacjenta w schyłkową niewydolność nerek, bo wtedy niezbędne jest leczenie nerkozastępcze. Bez nerek żyć nie można. W momencie, kiedy one nie spełniają swojej detoksykacyjnej funkcji, należy wdrożyć techniki nerkozastępcze.
– Według szacunków ok. 4,7 mln Polaków może chorować na przewlekłą chorobę nerek a do 2040 r. PChN będzie piątą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Dlaczego ta choroba stanowi tak wielki problemem i jak można ograniczyć jej skutki?
– PChN bardzo często jest pokłosiem innych schorzeń. Schorzeń cywilizacyjnych, czyli najczęściej cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, otyłości, zespołu metabolicznego. Kłębuszkowe zapalenie nerek i choroby autoimmunologiczne są na kolejnej pozycji. Również kamica nerkowa i częste infekcje (szczególnie przy współobecnych wadach) układu moczowego mogą doprowadzać do PChN. Jedyna genetyczna choroba, czyli wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, która jest łatwa do zdiagnozowania, stanowi piątą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek.
Dramatem jest, że z 4,7 mln Polaków, którzy według szacunków chorują na PChN, 90 proc. nie wie, że ma uszkodzone nerki. Jest też duża grupa osób wysokiego ryzyka, które za chwilę będą miały uszkodzone nerki. To jest zatem potężna populacja osób, które z powodu nieświadomości zagrożenia nie robią nic, żeby sobie pomóc. Co możemy zrobić, żeby ograniczyć skutki PChN? Przede wszystkim potrzebne są działania profilaktyczne.
– Z jednej strony choroby współistniejące przyczyniają się do niewydolności nerek, z drugiej strony nieleczona lub źle leczona niewydolność nerek stopniowo upośledza funkcjonowanie kolejnych narządów. Czy można uniknąć skutków wielochorobowości?
– Podstawą jest odpowiednie leczenie chorób współistniejących. Przykładowo chory na cukrzycę jest w grupie ryzyka i wcześniej czy później ta choroba uszkodzi mu nerki. Jest to tym bardziej pewne, im gorzej wyrównana glikemia. Tymczasem mamy naprawdę doskonałe metody leczenia cukrzycy, mamy coraz więcej leków, ostatnim takim odkryciem są flozyny. One fantastycznie działają nie tylko w cukrzycy, do leczenia której zostały wynalezione, ale też u chorych z niewydolnością serca, jak również u osób z uszkodzeniem nerek, w tym nawet z kłębuszkowymi zapaleniami przebiegającymi z albuminurią. To jest pewnego rodzaju rewolucja, ponieważ nefrolodzy od dawna nie mieli leku, który w wielośrodkowych randomizowanych badaniach przeprowadzonych na wielotysięcznych populacjach wykazałby się tak doskonałymi efektami. Flozyny nie tylko pozwalają odwlec w czasie moment wejścia chorego w dializoterapię, czyli odraczają schyłkową niewydolność nerek, to jeszcze wydłużają życie. Flozyny dają coraz lepsze możliwości hamowania progresji PChN. To jest bardzo dobra wiadomość, tylko chory musi w porę trafić do nefrologa.
Kolejny problem stanowi źle leczone nadciśnienie tętnicze, które często wtórnie uszkadza nerki. Nieleczone nadciśnienie tętnicze degraduje cały układ krążenia. Nie tylko serce, ale również nerki, bo przecież nerki to zwitek naczyń. Nerki uszkadza wiele innych chorób, np. choroby hematologiczne (szpiczak, amyloidoza) czy reumatologiczna (sklerodermia, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy). Jeżeli chory ma jakąkolwiek współchorobowość, jest otyły, mało się rusza (wysiłek i ruch są bardzo ważne również w profilaktyce chorób nerek) – to automatycznie jest pacjentem z grupy ryzyka rozwoju PChN.
– Flozyny są przełomem w diabetologii i kardiologii. Czy mogą się również stać przełomem w nefrologii?
– Tak. Mamy bardzo duże badanie DAPA-CKD, które pokazało przewagę stosowania flozyny dodanej do ACE-inhibitorów, czyli leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, którymi nefrolodzy posługują się od ponad 25 lat. Takie skojarzenie okazało się ogromnym benefitem, które bardzo istotnie statystycznie zwalnia progresję choroby nerek i istotnie statystycznie wydłuża życie.
To jest zielone światełko, z którego nefrolodzy niezmiernie się cieszą. Stosowalibyśmy flozyny szeroko, ale niestety blokadą jest cena, dlatego że w PChN nie są one na razie refundowane. Wielu pacjentów, którym proponowałam ten lek, od razu mi powiedziało, że nie będą w stanie go wykupić, ponieważ jest za drogi. Refundacja flozyn pozwoliłaby uratować wiele istnień, odraczając konieczność dializoterapii, poprawiłaby komfort życia ludziom, którzy mają uszkodzone nerki. Terapia nerkozastępcza nie jest terapią obojętną dla życia.
– Czy są jakieś punkty krytyczne w postępowaniu z pacjentami z PChN, kiedy podjęcie odpowiednich działań może zmienić przyszłość chorych?
– Bardzo byśmy chcieli, żeby takie progi można było wyznaczyć. Z punktu widzenia nefrologa krytycznym momentem jest wzrost albuminurii, białkomoczu, kreatyniny. Niestety chory nie odczuwa w żaden sposób tego rodzaju zmian. Problem z chorobami nerek polega na tym, że one nie sprawiają dolegliwości do momentu, kiedy nie dojdzie do endotoksemii, czyli zatrucia mocznicowego. Tylko wtedy nefrolog już niczym się nie wykaże, bo pacjent wymaga kwalifikacji do dializ. Chory powinien trafić do nas w jak najwcześniejszym stadium wykrycia jakichkolwiek nieprawidłowości ze strony układu moczowego (zarówno strukturalnych, jak i biochemicznych).
Wrócę jeszcze do flozyn, które – jak powiedziałam – są fantastyczną grupą leków, ale w bardzo ściśle określonych kryteriach zastosowania. Żebyśmy mogli rozważyć, czy pacjent jest kandydatem do przyjmowania flozyny czy też jakiejkolwiek innej terapii, on musi przede wszystkim dotrzeć do nefrologa.
