Moglibyśmy uniknąć 40 proc. zachorowań na nowotwory, jednak nadal rak jest drugą przyczyną zgonów w Europie, zaraz po chorobach układu krążenia. Problem narasta w zastraszającym tempie – według prognoz, jeśli nie zostaną podjęte zdecydowane działania – liczba zachorowań może podwoić się do 2035 roku.
Świadomość zagrożenia jest tak mobilizująca, że onkologia stała się jednym z priorytetów zdrowotnych KE. Europejski Plan Walki z Rakiem – pierwszy od kilku dekad dokument strategiczny dotyczący walki z nowotworami zakłada, że aby sprostać globalnemu wyzwaniu, należy oprzeć działania na czterech filarach: profilaktyce, wczesnym wykrywaniu i diagnozie, leczeniu i opiece oraz jakości życia. Jeśli w każdym z tych obszarów nie dojdzie do istotnych przewartościowań, nie tylko będziemy borykać się z oczywistą tragedią, jaką jest żniwo śmiertelnych chorób nowotworowych, ale też z ogromnym obciążeniem dla systemów ochrony zdrowia.
Co roku w Polsce umiera na raka ok. 100 tys. osób, co roku mamy też 160 tys. nowych rozpoznań. Szacuje się, że w ciągu najbliższych pięciu lat liczba pacjentów onkologicznych może wzrosnąć o 15 proc., a o 28 proc. w ciągu dekady. Jednak liczby nie odzwierciedlają w pełni obecnego problemu – pandemia w dużym stopniu zmieniła krajobraz.
– W ostatnich dwóch latach obserwujemy zmniejszenie liczby kart DILO. Wygląda to, jakby zmniejszyła się liczba zachorowań na nowotwory, co oczywiście nie jest prawdą, bo tych zachorowań było tak samo dużo, co wcześniej, tyle że wiele z nich nie było rejestrowanych albo rejestrowanych z opóźnieniem – powiedział prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej NIO-PIB w Warszawie.
W praktyce oznacza to, że pacjenci są diagnozowani w bardziej zaawansowanych stadiach nowotworów. Prof. Maciej Krzakowski ocenia wzrost wskaźnika chorych w 4. stopniu zaawansowania na ok. 10 proc., a ci stanowią najtrudniejszą grupę do leczenia. Jego zdaniem, następstwa pandemii COVID-19 w onkologii dotyczą głównie dwóch obszarów. Pierwszym jest screening nowotworów, a drugim – rehabilitacja onkologiczna.
– Odnotowaliśmy spadki o ok. 40–50 proc. w zakresie badań cytologicznych i mammograficznych oraz ok. 25 proc. spadek, jeśli chodzi o kolonoskopię – tłumaczył. – W kilku województwach wskaźnik wykorzystania rehabilitacji onkologicznej obniżył się o ponad połowę. Chirurgia onkologiczna ucierpiała w najmniejszym stopniu. Poszkodowane zostało przeciwnowotworowe leczenie systemowe, dlatego że było ono skoncentrowane w ośrodkach onkologicznych, i to wszystko się dokonało dzięki programom lekowym, bo programy lekowe w ośrodkach referencyjnych były realizowane właściwie bez zarzutu. Rak płuca jest jednym z nowotworów, w których dług związany z epidemią jest największy. Wskaźnik wykonania resekcji miąższu płucnego, czyli leczenia chirurgicznego w ciągu 30 dni od ustalenia rozpoznania obniżył się o prawie 50 proc.
O długu zdrowotnym, jako konsekwencji pandemii, mówi się od dawna. Teraz nie są to już jedynie prognozy, ale rzeczywiste dane. Opóźnienie w postawieniu właściwej diagnozy o pół roku przekłada się na o 30 proc. gorsze wyniki leczenia chorych na nowotwory. Spowolniona została realizacja Narodowej Strategii Onkologicznej (NSO) na lata 2020–2030, choć w kwestii dostępu do nowoczesnych terapii jest pewna poprawa. W latach 2018–2021 refundacją objęto 68 nowych cząsteczkowskazań, w tym w zakresie onkologii – 32. Nadal jednak trudno nam w tej kwestii dogonić resztę Europy.
– W zakresie nadrabiania długu zdrowotnego w onkologii, przede wszystkim należy postawić na screening. W Polsce zgłaszalność na badania przesiewowe w kierunku nowotworów spada, a pandemia jeszcze nasiliła to zjawisko. Dlatego trzeba zrobić wszystko, żeby screening był efektywniejszy – powiedział prof. Maciej Krzakowski. – Odbudowa kadr medycznych oraz kompleksowej opieki w raku piersi, jajnika, jelita grubego, prostaty i raka płuca są nakazem chwili.
Więcej możliwości w terapii raka nerki
Podstawową formą leczenia raka nerki w Polsce jest nefrektomia, stanowiąca wstęp do leczenia systemowego. Choć od 2018 roku mamy dostępną nowoczesną immunoterapię w drugiej linii leczenia, obowiązujący w Polsce program lekowy nie umożliwia zastosowania optymalnej terapii u każdego pacjenta. Brakuje innowacyjnych leków w pierwszej linii leczenia, a trzeciej nie ma w ogóle.
Światowym standardem pierwszej linii jest kombinacja dwóch leków immunokompetentnych (niwolumabu i ipilimumabu) albo leku immunokompetentnego w skojarzeniu z inhibitorem kinazy tyrozynowej. Korzyść terapeutyczna jest ogromna, ponieważ pacjenci z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym z pośrednim i złym rokowaniem zyskali szansę nawet na całkowite wyleczenie. W porównaniu z obecnym leczeniem standardowym z zastosowaniem sunitynibu, nowa kombinacja zmniejsza ryzyko zgonu u tych pacjentów o 37 proc.
Zaktualizowany program lekowy nadal jest w procesie zatwierdzania. Nadal – oznacza lata procedowania. 9 grudnia 2019 Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, po pozytywnej opinii Rady Przejrzystości, uznał za zasadne finansowanie ze środków publicznych leku niwolumab w skojarzeniu z ipilimumabem w ramach programu lekowego „Leczenie raka nerki (ICD-10 C64)”. Minęły ponad dwa lata, a pacjenci nadal czekają.
– Obecny program lekowy jest archaiczny – tłumaczył prof. Maciej Krzakowski. – Zakłada on u wszystkich chorych konieczność wykonania nefrektomii, co wcale nie jest uzasadnione, bo nie każdemu choremu trzeba bezwzględnie wycinać nerkę, żeby rozpocząć leczenie. Brakuje także szeregu opcji terapeutycznych i możliwości dostosowania postępowania do indywidualnej charakterystyki chorych. Rak nerki to bardzo różnorodna choroba, o różnej dynamice. Dlatego tutaj manipulacje terapeutyczne są bardzo uzasadnione. Mamy zapewnienie Ministra Zdrowia, że program lekowy dla leczenia raka nerki ma być zmieniony na korzyść pacjentów od maja 2022 roku.
Rak pęcherza – potrzebne nowoczesne terapie
– Z niesatysfakcjonującymi wynikami leczenia nowotworów pęcherza moczowego mieliśmy już problem zanim nastała pandemia COVID-19 – powiedziała dr Iwona Skoneczna, z NIO-PIB w Warszawie. – A na pewno, pandemia jeszcze pogorszyła sytuację, czyli wczesne rozpoznanie tego nowotworu. Widzimy to na podstawie liczby zachorowań i zgonów, które szacujemy odpowiednio na ok. 8 tys. i ok. 4 tys. zgonów rocznie. Na podstawie tych parametrów widzimy, że w dalszym ciągu rak pęcherza moczowego, czy nowotwory urotelialne są rozpoznawane zbyt późno w Polsce, co skutkuje nadmiarowymi zgonami. Dodatkowo, niewielu pacjentów ma rozpoznawaną postać nieinwazyjną, gdzie leczenie urologiczne jest wysoce skuteczne i nie tak bardzo drogie. Połączenie metod rekomendowane dla choroby inwazyjnej, czyli przedoperacyjnej chemioterapii i dużego zabiegu operacyjnego, który nie w każdym oddziale urologii jest wykonywany, to wyzwanie dla współpracy wielodyscyplinarnej. Dostęp do poradni urologicznych i oddziałów urologicznych jest utrudniony dla naszych pacjentów, przez co spadają szanse na leczenie radykalne. Dodatkowo dochodzi do zaburzeń czynności nerek, które ograniczają możliwości terapii systemowej.
Nawet 15–25 proc. przypadków raka pęcherza moczowego wykrywanych jest w stadium miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym. 5-letnie przeżycie u pacjentów z zaawansowaną chorobą wynosi jedynie 5 proc. Ograniczony dostęp do badań diagnostycznych i długie kolejki do specjalistów w połączeniu z niespecyficznymi objawami rozwijającego się nowotworu, przekładają się ostatecznie na niską skuteczność leczenia. Wprowadzenie kompleksowej opieki onkologicznej dla pacjentów z nowotworem pęcherza moczowego jest jedyną drogą do poprawy tej sytuacji.
Kolejnym problemem są możliwości leczenia w Polsce. Dla nowotworów pęcherza moczowego nie ma obecnie żadnego programu lekowego, ani dostępu do nowoczesnych terapii w zaawansowanym raku urotelialnym. Pacjenci nadal są leczeni jedynie chemioterapią, a tymczasem na świecie powszechnie stosuję się nowoczesną immunoterapię już od 5 lat, u nas – jedynie w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL) w pojedynczych ośrodkach onkologicznych w kraju.
– Czekamy na refundację publiczną awelumabu w leczeniu podtrzymującym w pierwszej linii leczenia miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka urotelialnego, u pacjentów którzy odpowiedzieli na chemioterapię opartą na pochodnych platyny oraz enfortumabu wedotin w przypadku wcześniejszego niepowodzenia immunoterapii oraz chemioterapii opartej na platynie lub jeśli u pacjenta niewskazane jest zastosowanie chemioterapii, jako kolejnej linii leczenia – podkreśliła dr Iwona Skoneczna.
Immunoterapia dla pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego to przełom ostatnich kilku lat. Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziła nowe substancje w leczeniu zarówno pierwszej linii raka pęcherza (awelumab w leczeniu podtrzymującym, pembrolizumab u pacjentów z przeciwskazaniami do cisplatyny), jak i kolejnych linii (pembrolizumab, atezolizumab, niwolumab).
Awelumab to pierwszy lek zarejestrowany w leczeniu podtrzymującym w pierwszej linii miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka urotelialnego, u pacjentów którzy odpowiedzieli na chemioterapię opartą na pochodnych platyny. Natomiast enfortumab wedotin może być stosowany w przypadku wcześniejszego niepowodzenia immunoterapii oraz chemioterapii opartej na platynie lub jeśli u pacjenta niewskazane jest zastosowanie chemioterapii jako kolejnej linii leczenia. Stosowanie leku znacząco korzystnie wpływa na całkowite przeżycie pacjentów oraz czas bez progresji choroby.
Promień nadziei dla osób z rakiem trzustki
– Tematyka raka trzustki nie jest wystarczająco często podnoszona, prawdopodobnie dlatego, że jest to dość rzadki nowotwór, dotyczy ok. 3 proc. chorych na nowotwory. Jednak wywołuje ogromny lęk pacjentów i jest wielkim wyzwaniem dla klinicystów – powiedział prof. Marek Wojtukiewicz, kierownik Kliniki Onkologii UM w Białymstoku. – Jest dziesiątym, co do częstości występowania w populacji Polski. Obserwuje się stały trend wzrostowy w zakresie zapadalności. Natomiast, jeśli chodzi o śmiertelność z powodu raka trzustki, to plasuje się dość wysoko, bo na miejscu szóstym. Przeżycia pięcioletnie są zdecydowanie niekorzystne i dotyczą zaledwie kilku proc. chorych. Rak trzustki charakteryzuje się bardzo późnym wykryciem. Na około 4 tys. przypadków rocznie, prawie 3 tys. jest wykrywane w stadium rozsiewu, co uniemożliwia skuteczne leczenie. Jeśli chodzi o przypadki operacyjne, czy potencjalnie operacyjne, które stanowią około 20 proc. pacjentów, to też nie dają one szansy na wyleczenie.
Nowotwór ten jest mało wrażliwy na terapie immunologiczne i celowane, zatem opcje terapeutyczne są bardzo ograniczone. Tylko około 5 proc. pacjentów z rakiem trzustki kwalifikuje się do tych ukierunkowanych terapii.
Jedynym leczeniem wykazującym skuteczność i bezpieczeństwo jest zarejestrowany przez FDA i EMA lek irynotekan liposomowy. W badaniu klinicznym NAPOLI – 1 uzyskano wydłużenie życia aż o 45 proc., a po roku terapii żyło nadal 28 proc. pacjentów. Korzyści terapeutyczne zaobserwowano już w pierwszych 6 tygodniach leczenia, a dodatkowo nie pogorszyła się jakość życia chorych.
– Ten nowotwór jest trudny do leczenia, a cały postęp w terapii systemowej dotyczy nie nowych leków, a nowej postaci już stosowanego leku – tłumaczył prof. Marek Wojtukiewicz. – W tym przypadku, cząsteczka irynotekanu jest zapakowana w nanoliposomy, czyli bardzo malutkie pęcherzyki lipidowe. Lek dociera preferencyjnie do komórek nowotworu trzustki, gdzie zwiększa się stężenie leku i zachodzi jego aktywacja. To działanie jest skuteczniejsze i pozbawione toksyczności związanej są z systemowym podawaniem innych leków przeciwnowotworowych. Jest to jedyny lek o udowodnionej skuteczności, który wykazał przedłużenie przeżycia o 45 proc. u wszystkich chorych i jest bardzo dobrze tolerowany.
Zdążyć przed rakiem wątrobowokomórkowym
W Polsce jest prawdopodobnie ok. 150 tys. osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Trudności w oszacowaniu skali problemu wynikają z faktu, że nawet 80 proc. osób może nie być świadoma toczącej ich choroby. Niestety prowadzi ona do powstania groźnych zmian w wątrobie, w tym marskości oraz raka wątrobowokomórkowego. Obecnie HCV jest jednym z najczęstszych wskazań do transplantacji tego organu. Niestety, nie opracowano dotąd szczepionki, która chroniłaby przed wirusowym zapaleniem wątroby (WZW), a jedynym narzędziem, jakim dysponujemy to profilaktyka i badania anty-HCV wśród osób, u których mogło dojść do kontaktu z zakażoną krwią.
Od kilku lat HCV poddaje się leczeniu. Mamy całkowicie skuteczną i bezpieczną, a przede wszystkim refundowaną w Polsce terapię. Problem polega na tym, że 80 proc. chorych nie ma świadomości, że zostało zarażone. Dlatego konieczne jest podjęcie działań na poziomie systemu ochrony zdrowia i uruchomienie badań przesiewowych.
– Mamy testy immunoenzymatyczne w kierunku HCV – stwierdziła Joanna Parkitna, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. – Niesamowite jest to, że leki czekają na pacjenta, a nie pacjent czeka na leki. Bardzo niewiele osób z grup ryzyka i tych, którzy są świadomi, testuje się w kierunku HCV. Te testy dla osób, które nie są z grup wysokiego ryzyka nie są jeszcze dziś powszechnie dostępne, ale trzeba mieć świadomość, że można je wykonać. W czasach, kiedy mamy dostęp do Internetu i wszelkich informacji, liczba pacjentów, która się testuje jest bardzo niska.
W działania na rzecz eliminacji HCV w Polsce aktywnie zaangażowani są zarówno eksperci, w tym Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Polskie Towarzystwo Hepatologiczne, jaki i organizacje pacjentów: Fundacja Gwiazda Nadziei i Fundacja Urszuli Jaworskiej. Do tej pory powstały co najmniej trzy projekty Narodowego Programu Eliminacji HCV, z czego ostatni zakłada badania przeciwciał anty-HCV na SOR-ach. Obecnie program ten jest rozpatrywany przez NFZ.
