W debacie „Polska onkologia – postępy, szanse i wyzwania” na FOZ w Karpaczu eksperci dyskutowali na temat Narodowej Strategii Onkologicznej, wdrażania Krajowej Sieci Onkologii oraz sytuacji pacjentów cierpiących na raka płuca i raka pęcherza moczowego.
W debacie wzięli udział: wiceminister zdrowia Waldemar Kraska, prof. Maciej Krzakowski (konsultant krajowy w dziedzinie onkologii), prof. Jakub Kucharz (Narodowy Instytut Onkologii), prof. Andrzej Szuba (Zakład Angiologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu), Monika Klaus-Piskała (MSD Polska), prof. Piotr Chłosta (prezes Polskiego Towarzystwa Urologii), prof. Adam Maciejczyk (dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii), dr Katarzyna Stencel (Klinika Onkologii UM w Poznaniu), Szymon Chrostowski (Fundacja Wygrajmy Zdrowie).
Wiceminister zdrowia Waldemar Kraska przypomniał, że Narodowa Strategia Onkologiczna zawiera plan działań na lata 2020-2030, na które przeznaczono ponad 5 mld zł – “To są konkretne pieniądze rozłożone na poszczególne lata. Te cele są systematycznie realizowane, m.in. poprzez inwestowanie w kadry, edukację – lekarzy i pacjentów, nowe technologie i innowacyjne terapie. Ustawa o Krajowej Sieci Onkologicznej lada dzień trafi na Komitet Stały Rady Ministrów. Jej pilotaż trwa, ale nie mamy czasu na kontynuowanie go w takiej formie. Chcielibyśmy od stycznia przyszłego roku wprowadzić KSO w życie. Wszystkie podmioty wejdą do tej sieci z automatu”. Wiceminister Kraska dodał, że dużym wyzwaniem przy wdrażaniu KSO będzie szybkie wdrożenie zmian, które zapewnią, że pacjenci będą leczeni na tym samym poziomie w całej Polsce.
Prof. Adam Maciejczyk przypomniał, że zaraz po ogłoszeniu pilotażu KSO pojawiła się pandemia, która zdominowała cały system ochrony zdrowia. Według niego, tworzenie tzw. unitów – to tylko część opieki onkologicznej, ponieważ mogą one powstać jedynie w takich miejscach, gdzie jest dostęp do odpowiedniej opieki kompleksowej i jest wystarczająca liczba pacjentów. “Pacjenci chorują nie tylko w dużych miastach. Konieczna jest koordynacja między ośrodkami różnych referencyjności, współpraca poszczególnych jednostek na tych samych poziomach choćby w zakresie diagnostyki. Nie jest tak, że leczeniem onkologicznym zajmują się wyłącznie onkologiczne jednostki czy instytuty. W momencie, gdy pojawiła się lepsza wycena tych świadczeń, a później okazało się, że nie spełniają one kryteriów jakościowych, musimy nadrabiać teraz te braki krajową siecią onkologiczną” – wyjaśniał dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu.
Monika Klaus-Piskała z firmy MSD zaznaczyła, że dostęp do innowacji w leczeniu nowotworów jest pochodną budżetu systemu ochrony zdrowia – “Polska nieco odstaje, jeśli chodzi o alokację procentową PKB na ochronę zdrowia, jednak muszę podkreślić, że nowe rozwiązania wdrażane przez rząd dają szansę na poprawę sytuacji. Onkologia jest priorytetem, na listach refundacyjnych pojawiają się cząsteczki określane jako przełomowe przez FDA. W latach 2017-2021 tych innowacyjnych cząsteczek dodano ponad 90, połowa z nich – to cząsteczki onkologiczne”. To, co zdecydowanie wymaga poprawy – to jej zdanie czas upływający od momentu zarejestrowania do włączenia w refundację. “Ten czas w Polsce dla cząsteczek onkologicznych wynosi 3 lata, dla porównania w Austrii – 12 miesięcy. Tu czeka nas dużo pracy. Kolejna jest kwestia wyjścia oceny z AOTMiT do Komisji Ekonomicznej – ten proces trwa od 4 do 6 miesięcy” – dodała.
Leczenie raka pęcherza wyzwaniem dla onkologii
Raport Fundacji “Wygrajmy Zdrowie” dotyczący raka pęcherza moczowego przypomina, że na ten rodzaj nowotworu zapada rocznie 7,5 tys. osób a mimo to pacjenci nie doczekali się jeszcze programu lekowego. “Według WHO, w 2020 r. śmiertelność na nowotwór raka pęcherza plasuje Polskę w dolnej części tabeli. Wyzwaniem jest opracowanie ścieżki postępowania z pacjentem. W naszym raporcie przygotowaliśmy rekomendacje, w tym konieczność wyznaczenia ośrodków referencyjnych w zakresie leczenia biologicznego. Należy też przygotować program szkolenia lekarzy urologów i onkologów pod kątem leczenia raka pęcherza moczowego” – wyliczał Szymon Chrostowski, prezes fundacji.
Profesor Maciej Krzakowski, określając priorytety dotyczące działań w onkologii, podkreślił, że należy uważnie przyjrzeć się leczeniu raka płuca, ponieważ współczynnik przeżyć 5-letnich jest bardzo niski, chociaż nie jest to liczba, która wyróżniałaby nas znacząco na tle innych krajów. “Są oczywiście nowotwory, w których powinno być lepiej, a biologia nie powinna przeszkadzać i do takich zaliczamy raka piersi, gdzie mamy już cały szereg możliwości terapeutycznych. W Polsce natomiast mamy lepsze niż w innych krajach leczenie czerniaka, co jest zasługą osób, które zajmują się tym obszarem” – wyjaśniał konsultant krajowy ds. onkologii klinicznej.
Jak zaznaczył prof. Krzakowski, obecnie żyje w Polsce ponad milion osób z rozpoznaniem nowotworu i będzie ich przybywać – “Należy postawić na profilaktykę – pierwotną i wtórną, poprawić diagnostykę, a w konsekwencji leczenie. Te nowe rzeczy, które się pojawiają, powinny być wdrażane w procesie leczenia tam, gdzie jest to możliwe: leczenie przed- i pooperacyjne, skojarzenie z radykalną terapią czy umieszczenie leczenia w miejscu, kiedy pierwsza linia jest stosowana w leczeniu choroby zaawansowanej. Do tego trzeba dążyć”
W podobnym tonie wypowiedział się prof. Piotr Chłosta, który jest przekonany, iż już w najbliższych latach zachorowalność na raka pęcherza i inne nowotwory urologiczne będzie wzrastać. U podstaw leży starzenie się społeczeństwo. Nowotwory urologiczne stanowią już ponad 25 proc. liczby nowotworów rozpoznawanych w Polsce i Europie. “Dominującą grupą są nowotwory gruczołu krokowego (50 proc.), na drugim miejscu są nowotwory pęcherza, nerki oraz jądra i inne. W przypadku gruczołu krokowego stosunek zapadalności do umieralności jest dość korzystny, ponieważ biologia tego nowotworu jest odmienna od guzów nerki czy pęcherza. Jego rozwój jest wyjątkowo powolny, dodatkowo dużo się o nim mówi, jest wiele kampanii. Ale są też nowotwory, o których nie słyszy się aż tyle – np. o raku pęcherza moczowego, którego wysokim czynnikiem przerzutów jest palenie papierosów, i dodatkowo – jest on bagatelizowanie objawów zarówno przez chorych, jak i przez lekarzy” – tłumaczył prezes PTU.
Jak podkreślił prof. Chłosta, poza możliwością szybkiej i niemal powszechnej diagnostyki obrazowej, konieczne jest budowanie kultury sanitarnej społeczeństw. Systematyczne badanie i zachęcanie do profilaktyki stwarza szanse na zastosowanie mało inwazyjnych, a więc mało okaleczających sposobów leczenia, nie tylko z intencją wydłużenia życia, ale całkowitego leczenia. “Borykamy się ze skandalicznie niską wyceną świadczeń urologicznych. Co prawda 1 kwietnia poprawiła się wycena prostatektomii w asyście robota chirurgicznego, co jest oczywiście wielkim krokiem, choć przypomnę, że FDA wprowadziło to do praktyki 20 lat temu – dodał Piotr Chłosta.
Prof. Jakub Kucharz przypomniał, że 10 proc. chorych na nowotwory urologiczne – to chorzy z nowotworami górnych dróg moczowych. W leczeniu choroby przerzutowej dużą bolączką systemu jest – jego zdaniem – brak refundacji nowoczesnych terapii. “Wiemy, że immunoterapia jest leczeniem aktywnym u pacjentów po niepowodzeniu leczenia chemioterapią w drugiej linii leczenia. Wiemy, że jest to leczenie, które widocznie poprawia rokowanie pacjentów otrzymujących chemioterapię w pierwszej linii. Jeśli popatrzymy na postęp w leczeniu chorych na nowotwory urotelialne, jaki dokonał się minionych dekadach, to od momentu wprowadzenia chemioterapii opartej o cisplatynę, pierwszym istotnym postępem w leczeniu pierwszego rzutu było włączenie leczenia podtrzymującego, które daje jednoznaczne korzyści” – dodał.
W poszerzaniu dostępu do nowoczesnych metod leczenia chorych na nowotwory układu moczowego dużym krokiem było wdrożenie programu lekowego w raku nerki. W leczeniu chorych na raka – w opinii prof. Kucharza – sytuacja jest ustabilizowana, natomiast w nowotworach urotelialnych sytuacja wygląda dużo gorzej – “U tych pacjentów musimy korzystać z RDTL, co w ogóle nie rozwiązuje kwestii systemowo, jest to działanie doraźne”.
Prof. Andrzej Szuba zwrócił uwagę na kwestie leczenia powikłań po leczeniu onkologicznym, dotyczących ok. 5-10 proc. pacjentów, w tym kobiet po leczeniu raka piersi i narządów rodnych oraz pacjentów po zabiegach prostaty czy pęcherza. Zaznaczył, że powikłania mogą pojawić się zaraz po zabiegu, ale mogą też wystąpić nawet kilka lat później. “Pierwszym problemem jest brak wiedzy wśród lekarzy, a także brak praktyki i leczenia obrzęków. Większość – to obrzęki limfatyczne, a kluczowa jest profilaktyka, czyli rehabilitacja i nadzór nad pacjentem po leczeniu onkologicznym. Widoczny jest brak programu rehabilitacji, który z kolej z powodzeniem funkcjonuje w kardiologii” – tłumaczył.
Profesor Szuba przytoczył amerykański model profilaktyki obrzęków, gdzie pacjenci po operacji co 3 miesiące są sprawdzani pod kątem obrzęków i nawet przy minimalnych objawach otrzymują rękaw uciskowy i drenaż limfatyczny, którzy nie jest kosztowny. “Bardzo mało ośrodków w Polsce zajmuje się takim leczeniem, co też jest problematyczne dla pacjentów” – podkreślił.
Potrzebujemy kompleksowych ośrodków leczenia raka płuca
Dr Katarzyna Stencel przypomniała, że w leczeniu raka płuca od kilku lat pojawiają się nowe terapie, ale wciąż brakuje refundacji kilku kluczowych terapii w leczeniu paliatywnym. Zwiększania szans dla pacjentów upatruje się we włączeniu leczenia innowacyjnego już na etapie leczenia radykalnego, co może pozwolić na ich wyleczenie. Pacjenci wcześniej zdiagnozowani mają szansę na wyleczenie, mimo że odsetek nawrotów po operacji i chemioterapii jest niezwykle wysoki: od 30 proc. do ponad 70 proc – w zależności od stopnia zaawansowania. Jak tłumaczyła dr Stencel, w nowoczesnym leczeniu ukierunkowanym molekularnie możemy liczyć na redukcję ryzyka wznowy o ponad 80 proc., w tym również na redukcję ryzyka rozsiewu do ośrodkowego układu nerwowego. “Są to spektakularne wyniki, których nie notujemy w leczeniu uzupełniającym dla żadnego nowotworu. Żeby móc leczyć pacjentów w leczeniu uzupełniającym, konieczna jest diagnostyka molekularna już na etapie leczenia zaraz po leczeniu operacyjnym”.
Profesor Krzakowski zwrócił uwagę, że dla efektów leczenia raka płuca ogromnie ważne są kompetencje zespołu prowadzącego leczenie. ”Oprócz leczenia, w raku płuca niesłychanie ważna jest rehabilitacja. Wspólnie z ministerstwem zdrowia przygotowujemy analizę tego, w jaki sposób diagnozowani i leczeni są pacjenci z tym nowotworem. Okazuje się, że od pierwszej tomografii komputerowej do momentu wykonania operacji mija prawie 60 dni. To nie są dobre wiadomości. Fragmentaryzacja procesu diagnostycznego wymaga korekty” – dodał. I podkreślił, że konieczne jest usystematyzowanie kwestii diagnostyki molekularnej, a także prowadzenie kompleksowej opieki w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Dodał też, że nasz program lekowy jest na europejskim poziomie, natomiast trzeba zmienić szereg organizacyjnych zapisów w nim zawartych, np. zaniechać wykonywania pacjentowi w remisji co 3 miesiące TK z kontrastem.
