Problemy zostały zidentyfikowane, a plan na 2023 rok zawiera wiele pożądanych rozwiązań. Choć dużo już zrobiono, zmiany postępują zbyt wolno. Czy w obliczu rosnącej inflacji i zmieniającej się sytuacji geopolitycznej zdążymy zanim w szpitalach zabraknie lekarzy? – Gorąca debata podczas Forum Ochrony Zdrowia w Karpaczu.
Wzrastające nakłady na opiekę zdrowotną nie przekładają się na ich wartość nominalną, ani na dostępność świadczeń. Jak twierdzi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia na Uczelni Łazarskiego, oznacza to spadek ich siły nabywczej, ponieważ jednocześnie w bardzo szybkim tempie rosną koszty. Według danych GUS wydatki bieżące na ochronę zdrowia ogółem wyniosły w roku 2021 6,6 proc. PKB, w tym wydatki publiczne to 4,8 proc. – „Wprawdzie w 2021 roku nastąpił wzrost nakładów o 12,5 proc. w stosunku do roku poprzedniego, ale w tym samym czasie wydatki prywatne zwiększyły się 14 proc., czyli obywatele sami starają się kompensować pewien deficyt, wydając własne oszczędności na ochronę zdrowia. Wszyscy stawiamy sobie wysoką poprzeczkę, oczekujemy zmian w modelu zarządzania po stronie świadczeniodawców, zmian w modelu organizacji po stronie regulatora. Ale nie możemy zapominać, że do tego tanga trzeba trojga: regulatora, świadczeniodawcy i obywatela, który też musi mieć bodźce do racjonalnych zachowań. A polscy obywatele i pacjenci, jeśli chodzi o dbałość o zdrowie – niestety, nie zachowują się racjonalnie”.
Małgorzata Gałązka-Sobotka zwróciła uwagę, że model finansowania ochrony zdrowia i składka zdrowotna, która jest uzależniona jedynie od dochodu, w żaden sposób nie generuje bodźców, które by motywowały do bardziej odpowiedzialnych prozdrowotnych zachowań. – „Szukając rozwiązań optymalizujących finansowanie i organizację systemu ochrony zdrowia, nie powinniśmy tracić z oczu głównego bohatera, jakim jest pacjent. Jego satysfakcja powinna być probierzem tego, czy nam wychodzi. Dzisiaj dużo wydajemy prywatnych środków, nasza skłonność do inwestowania zdrowie nie jest nagradzana. Wielokrotnie dyskutowaliśmy o tym, aby wprowadzić ulgę dla zdrowia, która by pozwalała na przykład na odliczenie części poniesionych kosztów od składki zdrowotnej. Uciekamy od dyskusji o ubezpieczeniach dodatkowych – aby nie były przywilejem tylko mieszkańców dużych miast i pracowników korporacji. Jeśli ten instrument jest dostępny dla nielicznych, to pogłębiamy nierówności w zdrowiu”.
Czas pandemii wstrząsnął systemami ochrony zdrowia wszystkich krajów. Z jednej strony dokonał znacznego uszczerbku, a z drugiej, pozwolił na zastanowienie się nad nowymi rozwiązaniami. Radosław Moks z BFF Banking Group stwierdził, że jako przedstawiciel firmy obecnej na wielu rynkach, ma okazję obserwować, jak zachowują się inne systemy, czym się od nas różnią i jakie wprowadzają reformy. Widoczna jest tendencja do zmniejszania udziału środków przeznaczanych na szpitalnictwo na rzecz lecznictwa otwartego. – „Ciekawym przykładem są Włosi, którzy wydawali na ochronę zdrowia około 8,5 proc. PKB, a podczas pandemii zwiększyli nakłady do 10 proc. Borykając się z problemem zadłużenia kraju i brakiem lekarzy, szukali sposobu, jak wrócić do wydatków sprzed pandemii. Dokonali przebudowy systemu kładąc ogromny nacisk na rozwój lecznictwa otwartego, budując tak zwane Domy Wspólnoty, które stają się centrum opieki nad pacjentem jeszcze przed szpitalem, ale również po hospitalizacji. Są one dedykowane 40–50 tys. mieszkańców, czynne 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę. W ten sposób zmniejszają problem niedoboru lekarzy, przenosząc ciężar na przykład na pielęgniarkę rodzinną, na struktury administracyjne lub poprzez włączenie aptek w system opieki zdrowotnej. Możemy czerpać z takich wzorów pewne elementy. Tę tendencję widać w planie na 2023 rok – przeniesienie pewnego ciężaru na lecznictwo otwarte, ale potrzebujemy robić to szybciej i w większym zakresie”.
Opieka prawdziwie koordynowana
„W mojej opinii opieka koordynowana oznacza wyjście poza podziały i nagradzanie tych placówek POZ, które będą częścią organizacji koordynowanej ochrony zdrowia, będą współpracować z lokalnym szpitalem, z ambulatoryjną opieką, a nie działały jak silos” – powiedział prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. – „Kolejną sprawą jest to, że mówimy o poszczególnych modelach własnościowych szpitali zamiast skupić się na dalszej reformie sieci, w której będziemy określać rolę poszczególnych placówek, czyli poziomy referencyjności, a nie model właścicielski. Powinniśmy mówić, w jakiś sposób nagradzać te szpitale, które stworzą konsorcjum, gdzie wcale nie jest wymagana zmiana właściciela, a będą osiągać lepszy wynik. Pacjenci będą hospitalizowani tam, gdzie potrzebują trudniejszych procedur, gdzie jest odpowiednia kadra i sprzęt. Taki model rzeczywiście się sprawdza. Dyrektorzy szpitali, które już współpracują w taki sposób zgłaszają, że są w stanie osiągnąć oczekiwany wynik. Ale za tym muszą iść nagrody dla tych, którzy na przykład wezmą do konsorcjum podmiot, który jest poza siecią szpitali i dzięki temu będzie można osiągnąć pewien efekt ciągłości. Narodowy Fundusz Zdrowia zauważy, że warto nagrodzić tego typu organizacje za dobre wyniki. Współpraca i nagradzanie, a nie fragmentaryzacja, silosy i karanie”.
Przyszłość w niepewnych czasach
Odpowiadając na pytanie, co nas czeka w najbliższych miesiącach i latach, Anna Rulkiewicz, prezes Grupy Lux Med, wskazała dwa warunki: makroekonomiczny i geopolityczny. – „Wszystko, co się teraz dzieje ma wpływ na system ochrony zdrowia. Jeżeli nie poradzimy sobie z energią i gazem, to będziemy mieli bardzo duży problem. Inflacja, z którą nie dajemy sobie rady, będzie wpływała na przedsiębiorstwa, jakimi są również placówki medyczne i na całą naszą działalność w zakresie ochrony zdrowia. W związku z tym prognoza nie jest optymistyczna. Jako kraj nie jesteśmy przygotowani do zbliżającej się zimy. Koszty będą szybowały w górę, więc choć zostało sporo zrobione i wzrosły nakłady na ochronę zdrowia, to wzrost ten jest pozorny. Mam wrażenie, że odkąd spotykamy się na konferencjach, mówimy ciągle o tym samym. Mamy dobrze zdiagnozowany system, dokładnie wiemy, które rzeczy trzeba wprowadzić i to się dzieje. Faktycznie w planie na 2023 zostały one ujęte i widzimy pewien wzrost w placówkach AOS. Jednak wiele zależy od nas, na ile przyspieszymy nasze działania i będziemy konsekwentni. Jeśli nie pojawią się populistyczne decyzje przed wyborami, które cofną nas o 5 lat i nie dobije nas inflacja, zima czy wojna na Ukrainie, powinno się wszystko jakoś ułożyć”.
Perspektywy dla kadr medycznych
„W latach 90. wydatki socjalne były określane jako sztywne i konieczne. Z czasem zmieniono tę perspektywę i stwierdzono, że środki przeznaczane na ochronę zdrowia to też są inwestycje. Zatem wydatki na wzrost wynagrodzeń to też nic innego, jak inwestycja w ludzi, w ich kompetencje, wiedzę, umiejętności, w poczucie bezpieczeństwa socjalnego pacjentów” – powiedział Piotr Bromber, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia. – „Nawet jeżeli celem jest inna perspektywa, to też jest ona inwestycją. Oczywiście, innym elementem są wydatki związane z nowymi lekami oraz wyceną świadczeń. Bardzo ważne jest ,abyśmy podjęli trudną próbę innego spojrzenia na inwestycję w człowieka. To nie jest tylko i wyłącznie wzrost wynagrodzeń minimalnych. To jest inwestycja w pracowników, w zawody medyczne”.
Piotr Bromber odniósł się do pytań o bieżące, dramatyczne problemy kadrowe: „Działania podejmujemy dwutorowo. Z jednej strony na przestrzeni ostatnich kilku lat zwiększyliśmy liczbę miejsc na kierunku lekarskim o przeszło 3 tys. W ostatnich kilkunastu miesiącach wydaliśmy prawie 2,3 tys. zgód na leczenie dla lekarzy z innych państw, między innymi Ukrainy i Białorusi. Zwiększamy liczbę miejsc, gdzie można się kształcić na kierunku lekarskim – dzisiaj mam już 24 uczelnie. Zwiększa się również liczba uczelni, która kształci na kierunkach pielęgniarstwo i położnictwo. Od tego roku rusza nowy kierunek – medycyna laboratoryjna w Rzeszowie, fizjoterapia i ratownictwo medyczne. Myślę, że lada dzień będziemy mieli w Sejmie ustawę o zawodzie ratownika i samorządzie zawodowym ratowników medycznych”. Zapytany o najbardziej palące problemy kadrowe, które należy rozwiązywać w trybie natychmiastowym, minister nie miał sprecyzowanej recepty poza skorzystaniem z doświadczenia napływających ze Wschodu lekarzy oraz coraz większym zainteresowaniem rezydenturą na internie.
„Kiedyś w moim szpitalu była wojna o miejsca rezydenckie i ciągle o kolejne występowałam do ministerstwa. Teraz świecą pustkami” – odpowiedziała Irena Kierzkowska z Polskiej Federacji Szpitali i dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Olsztynie. – „Pan minister robi dużo, młodzieży mamy więcej, ale nie w szpitalach, a zwłaszcza takich, gdzie trzeba ciężko pracować. Nie wystarczy tylko jeden dyżurny lekarz, który będzie interweniował. My harujemy w nocy, musimy zrobić 20 przyjęć, siedzieć przy komputerze albo operować. Młodzi lekarze otwierają praktyki i nie chcą pracować w systemie publicznym, również dlatego że jest on niesprawiedliwy i daje nierówne obciążenia. W POZ lekarze mają wszystkie popołudnie i weekendy wolne, więc dlaczego mają wybierać trudne specjalizacje i pracować w szpitalu? Trzeba zbalansować system. Musi być sprawiedliwszy, nie może być takich podziałów. My te przepaści jeszcze omijamy, ale niedługo wszyscy w nie wpadniemy”.
Głos praktyków
„W dzisiejszej dyskusji zabrakło rozmowy o ryczałcie, który jest chomątem dla szpitali i bardzo hamuje zarządzanie placówką” – kontynuowała Irena Kierzkowska. – „Trzeba też edukować pacjentów, bo Polacy leczą się w weekendy, w nocy i leczą się na SORach. Niestety współpraca z POZ nie wygląda zbyt dobrze. Wielu lekarzy po prostu odsyła na SOR, dlatego specjaliści nie chcą tam pracować za żadne pieniądze. My jesteśmy dopiero przed kryzysem, a wiele rzeczy możemy poprawić nawet przy obecnym poziomie finansowania. Na przykład w moim mieście jest 16 zakontraktowanych z Funduszem poradni endokrynologicznych i te poradnie kierują do nas. To może stwórzmy poradnie konsultacyjne i skoordynujmy je nawet z gabinetami prywatnymi, jak to z powodzeniem funkcjonuje w systemie belgijskim”.
Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych przypomniał, że od 2015 roku postulowane jest ograniczenie liczby specjalizacji. – „Obiecał to minister Konstanty Radziwiłł, obiecał Adam Niedzielski i nic się z tym dalej nie dzieje. Podczas pandemii potrzebni byli przede wszystkim interniści. Inni specjaliści cofnięci do szpitali mówili wprost, że nie są przygotowani do leczenia takich schorzeń. Jeśli nie będzie reakcji w tej sprawie, to możemy zwiększać liczbę miejsc studia, a niewiele z tego nie będzie wynikać. Potrzebujemy internistów, szczególnie w tych mało stabilnych czasach. Bardzo źle się stało, że w pewnym momencie upadła idea lekarza rodzinnego”.
