Choroby zakaźne 2022

Pacjenci onkologiczni z immunosupresją nie mogą czekać na leczenie zasadnicze, aż test PCR okaże się ujemny, ponieważ niektórzy z nich nie wykształcają odporności na COVID-19. Brakuje lekarzy zakaźników. Choć pojawiło się skuteczne leczenie WZW typu C, temat testów przesiewowych wzbudza wiele kontrowersji – także wśród uczestników debaty podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu. Należy jednak przyznać, że w kwestii chorób zakaźnych wydarzyło się też dużo dobrego.

„Epidemie były, są i będą, a choroby zakaźne występują zarówno ze stałą niewielką częstością, jak i postaci nagłych, epidemicznych zachorowań – powiedziała prof. Justyna Kowalska z Kliniki Chorób Zakaźnych dla Dorosłych na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym – „Niestety to, co jest sukcesem zakaźnictwa, czyli pokonanie jakiegoś patogenu, prowadzi do zupełnie niesłusznych wniosków, że być może zakaźnicy nie są już potrzebni. Od wielu lat obserwujemy pewien cykl. Zapotrzebowanie na nas, zakaźników wzrasta w okresach dużej liczby zachorowań. Potem sukces naszej pracy doprowadza do naturalnego wniosku, że nie jesteśmy już poprzedni. Nic bardziej mylnego, dlatego chciałabym podkreślić, że podstawą działania zakaźnictwa jest znalezienie w systemie ochrony zdrowia miejsca dla stale utrzymanej, sprawnej kadry. Nie mówię tylko o lekarzach, ale ważną rolę spełniają też odpowiednio wyszkolone pielęgniarki, rehabilitanci i cały podstawowy personel opiekuńczy”. 

Profesor Justyna Kowalska podała, że w Polsce pracuje jedynie około tysiąca lekarzy zakaźników, a połowa z nich jest w wieku emerytalnym. I właśnie ci, odchodzący lekarze posiadają ogromne doświadczenie wynikające ze zwalczania licznych, niepowtarzalnych już epidemii i patogenów. Możliwości przekazania pełni swojej wiedzy młodszym kolegom są niewielkie, ponieważ zainteresowanie chorobami zakaźnymi jako specjalnością jest bardzo małe. – „Na 400 dostępnych miejsc specjalizacyjnych wykorzystana jest zaledwie jedna trzecia. Choroby zakaźne to specjalność, która opiera się na systemie publicznej opieki zdrowotnej i finansowanie naszej pracy musi się w tym systemie. W ostatnim czasie pojawiły się zupełnie nowe patogeny – oprócz COVID-19 mamy w tej chwili prawie 1 tys. zarejestrowanych w Polsce przypadków małpiej ospy. Do mierzenia się z nowymi wyzwaniami potrzebna jest wiedza i kadra, która umie postępować z takimi chorobami. Bardzo dobrze, że choroby zakaźne zostały wpisane na listę specjalności priorytetowych, ale za tym powinny iść aktywne działania – większe szansy na rozwój zawodowy i zdobywanie doświadczeń, urlopy naukowe i możliwość odbywania stażów zagranicznych”.

Co dalej z COVID-19?

„Obecnie liczba zakażeń zachorowań na COVID jest stosunkowo niewielka, te zachorowania są łagodniejsze” – stwierdził prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku i prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. – „Ten wirus przez dwa lata nauczył nas pokory. Bardzo trudno przewidzieć co będzie dalej, a przekonamy się już za chwilę, jeszcze we wrześniu – po tym, jak dzieci wróciły do szkoły. Drugim punktem sprawdzającym będzie przełom października i listopada, czyli moment, kiedy tradycyjnie następuje zwyżka wszystkich zakażeń. Wtedy dowiemy się czy więcej jest grypy, czy większy problem stanowi COVID-19. Kto wie, czy nie powinniśmy nazywać go COVID-22, bo jest zupełnie inną chorobą z punktu widzenia klinicznego. Koronawirusy są bardzo żywotne, więc wcześniej czy później wróci jakiś wariant, oby nie był taki jak delta, a bardziej jak omikron. To będzie za jakieś 6–7 lat, kiedy nie będziemy już myśleli o szczepieniach przypominających”. 

Profesor Robert Flisiak stwierdził, że oczekuje pewnej zmiany podejścia do zakażeń na oddziałach lub podczas przyjęć do szpitala. – „Na przykład pacjent ze złamaną szyjką kości udowej ma trafić na oddział zakaźny tylko dlatego, że wykryto u niego Clostridium. To opóźnia leczenie chorób zasadniczych. Przecież zakaźnik może skonsultować tego pacjenta, a warunki do izolacji mamy takie same. COVID-19 powinien nas nauczyć zmiany takiego myślenia, ale jakoś tego nie widzę”.

„Ten problem jest od zawsze” – odpowiedział minister Maciej Miłkowski. – „W takich sytuacjach powinny być wszczęte pełne procedury izolacji pacjenta i wszystkie podstawowe problemy muszą być rozwiązane w szpitalu – to jest warunek konieczny. Nie można opóźniać leczenia choroby zasadniczej. Musimy chyba mocniej zwrócić uwagę, że każdy szpital powinien mieć odpowiednią liczbę dedykowanych pokoi na izolację pacjenta. Oddziały zakaźne nie są dla tych pacjentów. Konsultacje – oczywiście, bo konsultacje pomiędzy lekarzami z innych szpitali są standardem postępowania medycznego”. 

„W chorobach zakaźnych bardzo dużo się dzieje” – kontynuował minister Maciej Miłkowski. – „Mieliśmy w Polsce już dość małą liczbę pacjentów z gruźlicą. Teraz pojawiło się bardzo dużo osób z Ukrainy i część z nich choruje na gruźlicę wielolekooporną. Wcześniej nie było uzasadnienia, żeby przyjmować do refundacji kolejnego leku zalecanego przez WHO, ale teraz ta sytuacja całkowicie się zmieniła. Producent przekazał terapię praktycznie za darmo dla dużej populacji w Polsce i wiem, że już około 50 osób rozpoczęło leczenie. Dodatkowo program lekowy został już poszerzony o pretomanid. Jest to technologia lekowa o wysokim poziomie innowacyjności finansowana z Funduszu Medycznego”. Minister wspomniał również o świeżej inicjatywie, czyli projekcie pilotażowym zmian organizacji leczenia pacjentów z gruźlicą wielolekooporną. Dotychczas chorzy podczas leczenia musieli przebywać w szpitalu przez pół roku. Teraz zespół specjalistów będzie decydował, czy po badaniach diagnostycznych, będzie można pacjenta leczyć w trybie ambulatoryjnym pod nadzorem ośrodka. 

Leczenie HIV/AIDS

Na uwagę zasługuje poszerzenie programu HIV/AIDS, z którego będą mogły korzystać zarówno osoby ubezpieczone, jak i nieubezpieczone, także chorzy przebywający w warunkach ograniczenia wolności. Minister Maciej Miłkowski wyjaśnił, że po rozpoczęciu prac, Ministerstwo Sprawiedliwości dodało jeszcze swoje uwagi, ponieważ działania obejmują osoby przebywające w więzieniach.  

„O wyleczeniu tej choroby marzymy wszyscy, ale od lat ten wirus nam się wymyka” – powiedział dr Michał Kaźmierski, dyrektor generalny na Polskę oraz Kraje Bałtyckie Gilead Sciences. – „COVID-19 dał nam mocny impuls rozwojowy, na przykład do rozwoju technologii mRNA i w tej chwili możemy mieć zupełnie inne możliwości podejścia do leczenia chorób wirusowych. Trwają zaawansowane prace to nad tym, żeby pacjent, który dziś dostaje pozytywny wynik praktycznie nie odczuł skutków choroby. Osoby żyjące z wirusem HIV mają oczekiwaną długość życia odpowiadającą populacji dla danego wieku, ale koncentrujemy się obecnie na tym, by leczenie było bezpieczniejsze i jak najwygodniejsze. Dziś standardem jest jedna tabletka dziennie. To jest wielki postęp, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 30 lat. Natomiast już pojawiają się leki, które można stosować dwa razy do roku, na razie w węższych wskazaniach i jeszcze nie dla całej populacji”.

Wyeliminowanie HCV jest możliwe

„Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby zmierzyć się z wyzwaniem pokonania wirusa HCV. Mamy skuteczne leczenie. Jesteśmy w stanie wyleczyć 99–100 proc. pacjentów w ciągu 8–12 tygodni. Teraz największym wyzwaniem jest ich znaleźć, a to nie jest proste, ale nie niemożliwe” – stwierdził dr Michał Kaźmierski. – Więzienia, czy szpitale psychiatryczne to miejsca, gdzie rozpowszechnienie zakażenia HCV jest większe i możemy od tych ognisk zacząć. Wiadome jest, że jeżeli będziemy zmniejszać ładunek wirusa w populacji, to coraz trudniej będzie się nim zarazić”.

„Uważam, że zaimplementowanie programu przesiewowego w kierunku HCV jest sprawą bardzo prostą, znacznie prostszą niż dojście do leków dających 99 proc. skuteczności” – zaoponował prof. Robert Flisiak. – „Zaproponowaliśmy rozwiązanie tuż przed pandemią: dodajmy trochę pieniędzy szpitalom, które prowadzą leczenie i niech one robią badania przesiewowe na SORze, na izbach przyjęć, ponieważ tam wydajność badań przesiewowych jest najwyższa. Wyższa będzie oczywiście tylko w więziennictwie. To byłby spektakularny sukces, szczególnie jeżeli nie stać nas na badania powszechne, ogólnopolskie, realizowane przez lekarzy POZ”.

Urszula Jaworska, założycielka Fundacji Urszuli Jaworskiej stwierdziła, że każdy więzień wchodzący czy do zakładu karnego, czy do tymczasowego aresztu powinien zostać przetestowany. – „Służba więzienna długo broniła się przed tym, a teraz jest światełko w tunelu, natomiast naszą rolą jest, żeby ten tunel poszerzać. Mało tego, testy przesiewowe w kierunku HCV to koszt około 4 zł. Są tak samo szybkie i praktycznie jak covidowe, których nauczyliśmy się używać w czasie pandemii. Dlaczego tego się nie robi? Jest to dla mnie tajemnicą”. 

Profesor Marcin Czech, kierownik Zespołu do spraw Kontroli Zakażeń Szpitalnych w Instytucie Matki i Dziecka, a także prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, zgodził się, że testowanie pod kątem HCV jest jak najbardziej pożądane, ale niekoniecznie w ogólnym przesiewie. – „Przecież każdy lekarz wie, że można choćby w badaniach laboratoryjnych zobaczyć funkcję wątroby, która się pogarsza i to jest wskazanie testu, a tym samym z większą dokładnością wyłapać tych, którzy mogą chorować na HCV. Można oczywiście patrzeć na szklankę, która jest w połowie pusta i mówić, że przesiew nie ma zasięgu powszechnego i więźniowie nie są leczeni. Ale można patrzeć na szklankę w połowie pełną. Jeśli sięgniemy pamięcią, HCV w przeszłości leczyliśmy nieskutecznie, drogo i fragmentarycznie. W tej chwili mamy leki, które mają niewyobrażalną skuteczność. To jest absolutna rewolucja. Olbrzymi ukłon do wszystkich, którzy opracowali takie technologie jak w przypadku HIV/AIDS. To była choroba, która zagrażała ludzkości, a w tej chwili mamy jeden z najlepszych na świecie program, który każdemu pacjentowi oferuje rozpoznanie, leczenie i opiekę. Bronię trochę ministerstwa, bo nie można wszystkich rzeczy jednocześnie tak skonstruować, stworzyć perfekcyjny system, żeby wszystkich obywateli zadowolić”.  

Urszula Jaworska zdecydowanie zaprotestowała, twierdząc że eliminacja HCV jest bardzo ważna, a testy kasetkowe są o wiele tańsze od testów z krwi. Poleganie na tym. że lekarz najpierw może zrobić próby wątrobowe jest nieefektywne, wydłuża czas diagnozy i czas do wdrożenia leczenia. 

„Jak najbardziej wskazane jest szerokie testowanie, bo pamiętajmy, że na końcu tego zakażenia jest marskość czy rak wątroby” – dorzucił prof. Robert Flisiak. „Chorzy, którzy wymagają opieki, częstych hospitalizacji, którzy są ciężarem dla rodziny, nie płacą podatków. Zatem farmakoekonomika wczesnego screeningu, czyli nie czekania na podwyższone aminotransferazy, została wielokrotnie udowodniona. Cały czas dziwię się, że żal jest wydać te kilkanaście milionów rocznie przez na przykład 10 lat, żeby wykryć wszystkie możliwe zakażenia HCV. a ich przybywa coraz mniej. Test HCV może wykonywać rejestratorka u każdego pacjenta oczekującego w poczekalni POZ, a niestety, lekarzowi pierwszego kontaktu, rzadko kiedy podwyższone wyniki kojarzą się z HCV”. 

HCV w więziennictwie

Jak stwierdził minister Maciej Miłkowski, proces testowania i leczenia pacjentów osadzonych posuwa się wolno. Rekomendacja AOTMiTu liczy już około 5 lat. Z założenia objęte programem miało być 100 proc. tej populacji. Jednak warunki techniczne, jak twierdzą producenci, nie pozwalają osiągnąć tego wyniku w ciągu najbliższych 2 lat. – „W związku z tym rozpoczęcie tych działań jest jak najbardziej potrzebne, a dopiero później będziemy myśleli, co dalej. Jednak choć wiele rzeczy już zostało zrobione i mamy spore dokonania, to nie ma znaczenia, jeśli żaden pacjent z tego programu nie został jeszcze wyleczony”. 

Urszula Jaworska odwołała się do danych: „Rotacyjnie w więzieniach jest osadzonych od 80 do 100 tys. więźniów. 80 proc. z nich po pół roku traci ubezpieczenie i wtedy każde leczenie, nie tylko HCV, finansuje Ministerstwo Sprawiedliwości. Obecnie sprawa wygląda dramatycznie. 120-130 więźniów zakażonych HCV ma już zaawansowaną marskość wątroby. Ministerstwo daje rocznie nie więcej niż 10 terapii. Pozostali raczej szybko się nie wyleczą. Rotacja w więzieniach to około 7 tys. osób wchodzących i wychodzących. Przetestowanych jest 5,7 proc., podczas gdy w krajach ościennych, na przykład na Słowacji – 100 proc., a w Czechach – 80 proc. Testy nie przenikają przez mury więzienne. Gdy program był procedowany w AOTMiT, na posiedzeniu przewodniczący zadał mi pytanie, dlaczego upieram się przy leczeniu kryminalistów. A przecież chodzi o to, że przy tak dużej rotacji, nie wspominając o przepustkach – wielu zarażonych przebywa wśród nas”.

Profesor Robert Flisiak poparł to zdanie, podając że według najnowszych szacunków dotyczących eliminacji HCV, poziom jaki wyznaczyła Światowa Organizacja Zdrowia osiągniemy dopiero w 2060 roku. Natomiast większość krajów europejskich – w roku 2030. – „W związku z tym szukanie rezerwuaru zakażeń jest w tej chwili priorytetem. Takim miejscem, gdzie najłatwiej powinno być nam dotrzeć i co zrobiły prawie wszystkie kraje europejskie, to właśnie właśnie więzienia. W Hiszpanii zarejestrowano już spektakularny spadek liczby zakażeń rejestrowanych w więziennictwie. Przypominam też, że  jako społeczeństwo mamy moralny obowiązek niesienia pomocy wszystkim osobom, również tym, które są w więzieniach”.

Onkologia w dobie pandemii

„Jest grupa osób, która nie odpowiada na szczepienie przeciw COVID-19, czyli nie uzyskuje odporności chroniącej przed zakażeniem. Do tej grupy należą pacjenci chorujący na choroby onkologiczne, którzy mają obniżoną odporność. Są to między innymi osoby przyjmujące leki  immunosupresyjne, ale także po zabiegach transplantacyjnych lub przygotowujące się do nich” – powiedziała Aleksandra Wilk, koordynatorka sekcji raka płuca w Fundacji To się leczy. – „Okazuje się, że istnieje możliwość profilaktyki u takich osób za pomocą przeciwciał monoklonalnych, które zabezpieczają pacjenta prawie od razu – 6 godzin po podaniu. Dlatego jest to bardzo ważna kwestia do podniesienia”.

„Problem w tej grupie chorych nie polega na cięższym przebiegu COVID-19, ale u nich to zakażenie utrzymuje się znacznie dłużej, nawet jeżeli nie jest aktywne ryzyko rozprzestrzenienia na otoczenie” – wyjaśnił prof. Robert Flisiak. – „Samo utrzymywanie się dodatnich wyników powoduje, że ci chorzy tracą szansę na inne procedury medyczne związane z chorobą zasadniczą. Zgadzam się, że najlepiej gdybyśmy mieli przeciwciała monoklonalne, tylko problem jest, że one trochę nas zawiodły. W zasadzie został jeden preparat z kilku, który nadal jest aktywny w ochronie przed nowymi wariantami COVID-19. Powinniśmy mieć dla tej populacji lek przeciwwirusowy, który będziemy mogli zastosować jak najszybciej po to, żeby zablokować replikację wirusa i żeby pacjent mógł wrócić do leczenia choroby zasadniczej”.

Aleksandra Wilk przybliżyła, jak w praktyce wygląda ten problem. Aktualnie pacjenci, którzy są w leczeniu onkologicznym, podczas przyjęcia do szpitala mają wynik testu pozytywny, nawet jeśli COVID jest u nich bezobjawowy, są odsyłani do domu na 2–3 tygodnie. Po powrocie kolejny wynik również jest pozytywny i chory nie otrzymuje leczenia. Po kilku takich rundach pacjent może być w tak złym stanie, że nie będzie można go leczyć. 

„To jest niedopuszczalne” – skomentował prof. Robert Flisiak. – „To jest zagrożenie dla leczenia choroby zasadniczej i nie mieści się w żadnych standardach. Ten wymysł pokutuje w większości placówek onkologicznych, na szczęście coraz bardziej przebija się rozsądna ocena, że nie każdy pacjent z dodatnim wynikiem jest zakaźny. Poza tym może mieć wiele innych patogenów, a nikt nie robi z tego powodu problemów”. Profesor Marcin Czech zdecydowanie poparł to stanowisko: „Przecież to są stany zagrażające życiu. Powinniśmy leczyć chorobę zasadniczą, bo inaczej pacjent umrze. Oczekiwanie na konwersję testu PCR to moim zdaniem działanie na szkodę pacjenta”. Dodał również, że nawet nie robiąc hodowli wirusa, można przypuszczać, że dodatnie wyniki badania wykrywające resztkowe antygeny, czy fragmenty materiału genetycznego wirusa, całkowicie nie mają znaczenia z punktu widzenia zakaźności. A jeżeli ten pacjent będzie przebywał w warunkach nawet niezbyt rygorystycznej izolacji, nie stwarza to zagrożenia dla otoczenia.

„Będę rozmawiał z Towarzystwem Naukowym, żeby przyjąć wytyczne, że pacjentów, o których mówimy można, a nawet należy leczyć” – odpowiedział minister Maciej Miłkowski i podsumowując dodał z naciskiem, że wszyscy chorzy są pacjentami. I pod tym względem niedopuszczalne jest traktowanie inaczej osoby bezdomnej czy pacjenta w więzieniu. Każdy ma równe prawo do leczenia.